МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
8 октября 2008 г.
N 608
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ИСПОЛЬЗУЕМОГО
МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОНТРОЛЯ
ЗА СООТВЕТСТВИЕМ КАЧЕСТВА ОКАЗЫВАЕМОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ УСТАНОВЛЕННЫМ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СТАНДАРТАМ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Во исполнение Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв.
Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года N 5487-1, в ред.
Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ, с изм. от 01.12.2007),
Федерального закона от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при приведении
государственного контроля (надзора)", Федерального закона от 2 апреля 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений
граждан Российской Федерации", Приказа Министерства здравоохранения
Московской области от 22 августа 2008 года N 492 "Об организации
ведомственного контроля качества медицинской помощи в Московской области"
приказываю:
1. Утвердить форму акта проверки качества
медицинской помощи, используемого при проведении проверки соответствия качества
оказываемой медицинской помощи установленным стандартам в сфере здравоохранения
согласно приложению.
2. Управлению лицензирования медицинской
и фармацевтической деятельности и контроля качества медицинской помощи (Н.С.Чупринина) организовать работу по контролю качества медицинской
помощи в соответствии с настоящим приказом.
3. Контроль за
выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра
здравоохранения Правительства Московской области К.Б.Герцева.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 08.10.2008 г. N 608
Акт
проверки качества
медицинской помощи
"____"________________________
2008 г.
___________________________________________________________________________
указать место
проверки
Комиссией
Министерства здравоохранения Московской области в составе:
Председатель
комиссии
/проверяющий/
___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.,
должность и место работы)
Члены комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.,
должность и место работы)
действующей/действующий на основании:
приказа/плана проведения проверок качества медицинской помощи
N
_______________ от "_____"____________ 2008 г.
в присутствии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(представитель
юридического лица или
представитель индивидуального
предпринимателя,
присутствовавшие при проведении
мероприятия по контролю,
Ф.И.О.)
на
основании представленной документации,
регламентирующей деятельность
учреждения, отчетов
о медицинской деятельности,
медицинской документации
с
"___"___________ 200 г. по
"___"__________ 200 г.
была осуществлена
плановая/внеплановая/
проверка качества оказываемой медицинской помощи
в
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
проверяемого юридического лица
или фамилия, имя, отчество
индивидуального
предпринимателя, адрес места регистрации)
В ходе проверки
установлено:
I.
Проверяемое юридическое лицо
/или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес,
по которому осуществляется медицинская
деятельность/,
имеет лицензию на вид деятельности выданной;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий
орган)
N
_________________________________ от "___"_______________ 2008 г.
Срок действия лицензии: до
"___"___________________________ г.
Имеет сертификат соответствия
_________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Наличие:
1. нормативных правовых документов,
регламентирующих организацию работы
медицинского
учреждения/индивидуального предпринимателя:
а) Устав учреждения;
б) организационно-штатная структура
учреждения;
в)
правила внутреннего (трудового) распорядка (коллективный
трудовой
договор);
г) положения о структурных подразделениях
учреждения;
д) должностных инструкций медицинского
персонала;
е)
утвержденных стандартов оказания медицинской помощи (федеральные,
региональные и другие), протоколов ведения больных (Приказ
Минздрава РФ от
03.08.99 N
303 "О введении
в действие Отраслевого стандарта "Протоколы
ведения больных.
Общие требования");
ж) ведение медицинской документации
(историй болезни, амбулаторных карт
и др.
в соответствии с приказом
Минздрава РФ от 04.10.1980 г. N 1030 "Об
утверждении
форм первичной медицинской документации учреждений
здравоохранения" (с
изменениями от 16.05.83, 19.11.84, 15.03.85, 24.07.85,
05.09.85, 05, 08.09.88, 10.08.93, 03.07.95, 25.02.98);
типовой инструкции
по заполнению форм
первичной медицинской документации
лечебно-профилактических учреждений (без
документов лабораторий),
утвержденных приказом Минздрава
СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 (утв.
Минздравом СССР
от 20 июня 1983 г. N 27-14/70-83 с изменениями от 25 января
1988 г.); Приказа Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г.
N 1338 "О введении
новой формы
медицинской карты амбулаторного больного"; Приказ
Минздрава
СССР от
09.06.86 N 818 "О мерах по
сокращению затрат времени медицинских
работников на
ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных
форм".)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
Соответствующего
материально-технического
оснащения, включая
оборудование, инструменты, транспорт,
документацию согласно перечню
разрешенных видов работ и услуг и обеспечивающих
использование медицинских
технологий,
разрешенных к применению и его надлежащее использование.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. Обеспечение лечебно-диагностического
процесса
1.
Соблюдение медицинских технологий, зарегистрированных в
установленном порядке.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
Обеспечение
лечебно-диагностического
процесса лекарственными
средствами,
изделиями медицинского назначения.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.
Соответствие/несоответствие
должностей штатного расписания
и
профессиональной
подготовки медицинского персонала.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.
Качество ведения медицинской
документации, статистического учета и
отчетности.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.
Наличие соответствующих документов
в случае оказания
платных
медицинских
услуг.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.
Наличие доступной и
достоверной информации, включающей
в себя
сведения о местонахождении учреждения
(месте его государственной
регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских
услуг с указанием
их стоимости,
условиях предоставления и
получения этих услуг, включая
сведения о
льготах для отдельных
категорий граждан, а также сведения о
квалификации и
сертификации специалистов.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV.
Соблюдение порядка организации
деятельности врачебной комиссии
(приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской
Федерации от
14.03.2007 г. N 170 "Об opганизации деятельности врачебной
комиссии
медицинской организации"), в том числе:
1.
наличие положения о врачебной
комиссии и ее составе, плана-графика
заседаний врачебной
комиссии, утвержденного руководителем
медицинской
организации;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
Наличие решений врачебной
комиссии в первичных
медицинских
документах;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ведение журнала КЭР по контролю качества медицинской помощи (других
форм, утвержденных
руководителем учреждения) в
соответствии с приказом
Министерства здравоохранения РФ от 21 мая 2002 г. N 154 "О введении
формы
учета клинико-экспертной работы
в лечебно-профилактических учреждениях",
учет количества выявленных дефектов,
анализ и установление
причинно-следственных связей
последних, принятие управленческих решений и
контроль за их исполнением, премирование сотрудников.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.
Наличие документации по
рассмотрению обращений граждан
и
организаций, запросов
государственных органов и
органов местного
самоуправления.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V. Сведения о выявленных дефектах оказания
медицинской помощи.
1. В
организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в
проверяемом учреждении здравоохранения, в том числе:
а) нарушение этики и деонтологии
медицинскими работниками
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б)
ненадлежащее и несвоевременное выполнение
или невыполнение
необходимых пациенту
диагностических мероприятий, повлекшее
ухудшение
состояния
здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход,
либо создавшее
риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавшее риск
возникновения
нового заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в)
ненадлежащее и несвоевременное выполнение
или невыполнение
необходимых пациенту
лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств,
повлекшее ухудшение
состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный
исход, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавшее риск возникновения нового заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г)
преждевременное с клинической
точки зрения прекращение лечения при
недостижении
клинического эффекта и/или утяжелении течения
заболевания
(кроме документально
оформленных случаев прекращения лечения по инициативе
пациента):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
д)
возникшие в период
лечения больного в
медицинском учреждении
ятрогенные осложнения (травмы,
ожоги, внутрибольничные инфекции и другие
состояния):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
е)
повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по
поводу того
же заболевания в
течение 10 дней
со дня завершения
амбулаторного лечения
и 30 дней
со дня завершения лечения в стационаре
вследствие недостижения результата
предыдущего лечения, подтвержденное
проведенной
целевой или плановой экспертизой
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ж)
нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков
лечения и (или)
ухудшению состояния здоровья пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
з)
госпитализация без медицинских
показаний (необоснованная
госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла
быть оказана в
полном объеме
в
амбулаторно-поликлинических
условиях или в дневном
стационаре; должна или
могла быть оказана в стационаре другого профиля
(непрофильная
госпитализация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Нарушения в оформлении документации:
а) отсутствие первичной медицинской
документации без веских оснований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) небрежное оформление первичной
медицинской документации, приведшие к
невозможности оценить
динамику состояния пациента,
объем и характер
медицинской
помощи.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Прочие дефекты организации контроля КМП:
а) диагноз не соответствует полу, возрасту
пациента,
б)
возраст пациента не
соответствует профилю оказанной медицинской
помощи,
в) диагноз не соответствует профилю
оказанной медицинской помощи.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.
Дефекты профессиональной подготовки
медицинского персонала,
принимавшего участие в оказании медицинской помощи по
конкретным случаям.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.
Недостатки в обеспечении
лечебно-диагностического
процесса
лекарственными
средствами, изделиями медицинского назначения.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VI. Выводы комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VII. Рекомендации комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность, место
работы, подпись
При проведении
проверки присутствовали, с актом ознакомлены /
отказались от
ознакомления с
актом проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность,
подпись
Настоящий Акт
составлен в ____ экземплярах.
Один экземпляр
передан:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество,
должность представителя юридического лица
(полное наименование), получившего настоящий
Акт по результатам
инспекционной
проверки)
В журнале учета
мероприятий по контролю
об указанной
проверке сделана запись N _______ от "___"_____________ г.
К акту
прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________