Çàðåãèñòðèðîâàíî â Ìèíþñòå ÐÔ 27 àïðåëÿ
2009 ã. N 13836
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß
ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
ÏÐÈÊÀÇ
11 ôåâðàëÿ 2009 ã.
N 43í
ÎÁ ÓÒÂÅÐÆÄÅÍÈÈ ÔÎÐÌ
ÎÒ×ÅÒΠÎÁ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÈ ÑÓÁÂÅÍÖÈÉ, ÏÐÅÄÎÑÒÀÂËÅÍÍÛÕ
ÍÀ ÔÈÍÀÍÑÎÂÎÅ ÎÁÅÑÏÅ×ÅÍÈÅ ÎÊÀÇÀÍÈß ÎÒÄÅËÜÍÛÌ ÊÀÒÅÃÎÐÈßÌ
ÃÐÀÆÄÀÍ ÑÎÖÈÀËÜÍÎÉ ÓÑËÓÃÈ ÏÎ
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÉ ÁÅÑÏËÀÒÍÎÉ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ Â ×ÀÑÒÈ ÎÁÅÑÏÅ×ÅÍÈß ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÛÌÈ
ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÌÈ ÑÐÅÄÑÒÂÀÌÈ, ÈÇÄÅËÈßÌÈ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ
ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈß, À ÒÀÊÆÅ ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÛÌÈ ÏÐÎÄÓÊÒÀÌÈ
ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÏÈÒÀÍÈß ÄËß ÄÅÒÅÉ-ÈÍÂÀËÈÄÎÂ
 ñîîòâåòñòâèè ñ
ïóíêòàìè 6, 7 è 8 Ïðàâèë ïðåäîñòàâëåíèÿ â 2008 ãîäó ñóáâåíöèé èç áþäæåòà
Ôåäåðàëüíîãî ôîíäà îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ áþäæåòàì
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ íà ôèíàíñîâîå
îáåñïå÷åíèå îêàçàíèÿ îòäåëüíûì êàòåãîðèÿì ãðàæäàí ñîöèàëüíîé óñëóãè ïî
äîïîëíèòåëüíîé áåñïëàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷àñòè îáåñïå÷åíèÿ íåîáõîäèìûìè
ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, èçäåëèÿìè ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ, à òàêæå
ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ äëÿ äåòåé-èíâàëèäîâ,
óòâåðæäåííûõ Ïîñòàíîâëåíèåì Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 15 äåêàáðÿ 2007 ã. N 873
"Î ïðåäîñòàâëåíèè â 2008 ãîäó ñóáâåíöèé íà ôèíàíñîâîå îáåñïå÷åíèå îêàçàíèÿ
îòäåëüíûì êàòåãîðèÿì ãðàæäàí ñîöèàëüíîé óñëóãè ïî äîïîëíèòåëüíîé áåñïëàòíîé
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷àñòè îáåñïå÷åíèÿ íåîáõîäèìûìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè,
èçäåëèÿìè ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ, à òàêæå ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè
ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ äëÿ äåòåé-èíâàëèäîâ" (Ñîáðàíèå çàêîíîäàòåëüñòâà
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, 2007, N 52, ñò. 6457; 2008, N
21, ñò. 2467; N 35, ñò. 4042), ïðèêàçûâàþ:
Óòâåðäèòü ïî ñîãëàñîâàíèþ ñ Ìèíèñòåðñòâîì
ôèíàíñîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè:
ôîðìó äîêóìåíòà
Îò÷åò óïîëíîìî÷åííîãî îðãàíà èñïîëíèòåëüíîé âëàñòè ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè, à òàêæå óïîëíîìî÷åííîãî îðãàíà èñïîëíèòåëüíîé âëàñòè ã. Áàéêîíóðà î
ðàñõîäàõ áþäæåòà ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, à òàêæå áþäæåòà ã. Áàéêîíóðà çà
ñ÷åò ñóáâåíöèé íà ôèíàíñîâîå îáåñïå÷åíèå îêàçàíèÿ îòäåëüíûì êàòåãîðèÿì ãðàæäàí
ñîöèàëüíîé óñëóãè ïî äîïîëíèòåëüíîé áåñïëàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷àñòè
îáåñïå÷åíèÿ íåîáõîäèìûìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, èçäåëèÿìè ìåäèöèíñêîãî
íàçíà÷åíèÿ, à òàêæå ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ äëÿ äåòåé-èíâàëèäîâ (ô. 0532108) ñîãëàñíî ïðèëîæåíèþ N 1;
ôîðìó äîêóìåíòà Îò÷åò òåððèòîðèàëüíîãî ôîíäà
îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ îá èñïîëüçîâàíèè ñóáâåíöèé íà ôèíàíñîâîå
îáåñïå÷åíèå îêàçàíèÿ îòäåëüíûì êàòåãîðèÿì ãðàæäàí ñîöèàëüíîé óñëóãè ïî
äîïîëíèòåëüíîé áåñïëàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷àñòè îáåñïå÷åíèÿ íåîáõîäèìûìè
ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, èçäåëèÿìè ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ, à òàêæå
ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ äëÿ äåòåé-èíâàëèäîâ (ô.
0532109) ñîãëàñíî ïðèëîæåíèþ N 2;
ôîðìó äîêóìåíòà Îò÷åò Ôåäåðàëüíîãî ôîíäà
îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ îá èñïîëüçîâàíèè ñóáâåíöèé íà ôèíàíñîâîå
îáåñïå÷åíèå îêàçàíèÿ îòäåëüíûì êàòåãîðèÿì ãðàæäàí ñîöèàëüíîé óñëóãè ïî
äîïîëíèòåëüíîé áåñïëàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷àñòè îáåñïå÷åíèÿ íåîáõîäèìûìè
ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, èçäåëèÿìè ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ, à òàêæå
ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ äëÿ äåòåé-èíâàëèäîâ (ô.
0532110) ñîãëàñíî ïðèëîæåíèþ N 3.
Ìèíèñòð
Ò.À.ÃÎËÈÊÎÂÀ
Ïðèëîæåíèå N 1
ê Ïðèêàçó Ìèíèñòåðñòâà
çäðàâîîõðàíåíèÿ è
ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
îò 11 ôåâðàëÿ 2009 ã. N 43í
Îò÷åò
óïîëíîìî÷åííîãî
îðãàíà
èñïîëíèòåëüíîé âëàñòè
ñóáúåêòà
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, à òàêæå
óïîëíîìî÷åííîãî
îðãàíà èñïîëíèòåëüíîé âëàñòè ã.
Áàéêîíóðà î ðàñõîäàõ
áþäæåòà ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè, à òàêæå áþäæåòà
ã. Áàéêîíóðà çà ñ÷åò ñóáâåíöèé íà
ôèíàíñîâîå îáåñïå÷åíèå
îêàçàíèÿ îòäåëüíûì êàòåãîðèÿì ãðàæäàí
ñîöèàëüíîé óñëóãè
ïî äîïîëíèòåëüíîé áåñïëàòíîé
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷àñòè
îáåñïå÷åíèÿ íåîáõîäèìûìè
ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè,
èçäåëèÿìè ìåäèöèíñêîãî
íàçíà÷åíèÿ, à òàêæå
ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè
ëå÷åáíîãî
ïèòàíèÿ äëÿ
äåòåé-èíâàëèäîâ
┌─────────┐
│ ÊÎÄÛ │
├─────────┤
Ôîðìà ïî ÊÔÄ │ 0532108 │
├─────────┤
íà "__"
___________ 200_ ã. Äàòà │ │
├─────────┤
Íàèìåíîâàíèå
│ │
óïîëíîìî÷åííîãî
îðãàíà
├─────────┤
èñïîëíèòåëüíîé
âëàñòè
│ │
ñóáúåêòà
Ðîññèéñêîé │ │
Ôåäåðàöèè
(ã. Áàéêîíóðà) ______________________________ ïî ÎÊÏÎ │ │
├─────────┤
Ïåðèîäè÷íîñòü:
ãîäîâàÿ │ │
├─────────┤
Åäèíèöà èçìåðåíèÿ: ðóá. (ñ òî÷íîñòüþ äî âòîðîãî │ │
äåñÿòè÷íîãî çíàêà) ïî ÎÊÅÈ │ 383 │
└─────────┘
─────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────
Íàèìåíîâàíèå ïîêàçàòåëÿ │ Êîä │ Ñóììà
│ñòðîêè ├────────┬────────────────
│ │
çà │ íàðàñòàþùèì
│ │îò÷åòíûé│èòîãîì
ñ íà÷àëà
│ │ ïåðèîä │ ãîäà
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼────────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┐
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà íà÷àëî îò÷åòíîãî ãîäà│ 010 │ X │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà íà÷àëî îò÷åòíîãî │
020 │ │ X
│
ïåðèîäà │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
Ïîñòóïèëî ñðåäñòâ èç áþäæåòà │ 030 │ │ │
òåððèòîðèàëüíîãî ôîíäà ÎÌÑ â áþäæåò │ │ │ │
ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè (ã. │ │ │ │
Áàéêîíóðà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
Èçðàñõîäîâàíî ñðåäñòâ áþäæåòà │ 040 │ │ │
ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè (ã. │ │ │ │
Áàéêîíóðà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
Ïîñòóïèëî âîññòàíîâëåííûõ ñðåäñòâ, âñåãî│ 050 │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
èñïîëüçîâàííûõ íå ïî öåëåâîìó │
051 │ │ │
íàçíà÷åíèþ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
èñïîëüçîâàííûõ â
ïðåäøåñòâóþùèå ãîäû│ 052 │
│ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
Âîçâðàùåíî ñðåäñòâ â òåððèòîðèàëüíûé │
060 │ │ │
ôîíä ÎÌÑ, âñåãî │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ │
061 │ │ │
áþäæåòà ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé │ │ │ │
Ôåäåðàöèè (ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
âîññòàíîâëåííûõ â
áþäæåò ñóáúåêòà │ 062 │ │ │
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ñðåäñòâ, â òîì │ │ │ │
÷èñëå èñïîëüçîâàííûõ
íå ïî öåëåâîìó │ │ │ │
íàçíà÷åíèþ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
âîññòàíîâëåííûõ â
áþäæåò │ 063 │ │ │
ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè │ │ │ │
ñðåäñòâ, èñïîëüçîâàííûõ â │ │ │ │
ïðåäøåñòâóþùèå ãîäû │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà êîíåö îò÷åòíîãî │
070 │ │ │
ïåðèîäà (ãîäà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┴───────┴────────┴───────────────┘
Ðóêîâîäèòåëü __________________ _________________________
(ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)
Ì.Ï.
Ãëàâíûé
áóõãàëòåð __________________
_________________________
(ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)
Èñïîëíèòåëü
___________ ___________ ________________________ __________
(äîëæíîñòü) (ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè) (òåëåôîí)
"__"
________________ 20__ ã.
Ïðèëîæåíèå N 2
ê Ïðèêàçó Ìèíèñòåðñòâà
çäðàâîîõðàíåíèÿ è
ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
îò 11 ôåâðàëÿ 2009 ã. N 43í
Îò÷åò
òåððèòîðèàëüíîãî
ôîíäà
îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî
ñòðàõîâàíèÿ
îá èñïîëüçîâàíèè ñóáâåíöèé íà
ôèíàíñîâîå îáåñïå÷åíèå
îêàçàíèÿ îòäåëüíûì êàòåãîðèÿì ãðàæäàí
ñîöèàëüíîé óñëóãè
ïî äîïîëíèòåëüíîé áåñïëàòíîé
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷àñòè
îáåñïå÷åíèÿ íåîáõîäèìûìè
ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè,
èçäåëèÿìè ìåäèöèíñêîãî
íàçíà÷åíèÿ, à òàêæå
ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè ëå÷åáíîãî
ïèòàíèÿ äëÿ
äåòåé-èíâàëèäîâ
┌─────────┐
│ ÊÎÄÛ │
├─────────┤
Ôîðìà ïî ÊÔÄ │ 0532109 │
├─────────┤
íà "__"
___________ 20__ ã. Äàòà │ │
├─────────┤
Íàèìåíîâàíèå
│ │
òåððèòîðèàëüíîãî
ôîíäà ÎÌÑ ____________________________
│ │
├─────────┤
Ïåðèîäè÷íîñòü:
ãîäîâàÿ
ïî ÎÊÏÎ │ │
├─────────┤
Åäèíèöà èçìåðåíèÿ: ðóá. (ñ òî÷íîñòüþ äî âòîðîãî │ │
äåñÿòè÷íîãî çíàêà) ïî ÎÊÅÈ │ 383 │
└─────────┘
─────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────
Íàèìåíîâàíèå ïîêàçàòåëÿ │ Êîä │
Ñóììà
│ñòðîêè├─────────┬────────────
│ │
çà │íàðàñòàþùèì
│ │îò÷åòíûé │ èòîãîì ñ
│ │ ïåðèîä │
íà÷àëà
│ │ │ ãîäà
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┐
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà íà÷àëî ãîäà, âñåãî │ 010 │
X │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ
áþäæåòà │ 011 │
X │ │
òåððèòîðèàëüíîãî ôîíäà ÎÌÑ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ │ 012 │
X │ │
áþäæåòà ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè │ │ │ │
(ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà íà÷àëî îò÷åòíîãî ïåðèîäà,│
020 │ │ X
│
âñåãî │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ
áþäæåòà │ 021 │ │ X
│
òåððèòîðèàëüíîãî ôîíäà ÎÌÑ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ │ 022 │ │ X
│
áþäæåòà ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè │ │ │ │
(ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Ïîñòóïèëî ñðåäñòâ îò Ôåäåðàëüíîãî ôîíäà ÎÌÑ │
030 │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Ïåðå÷èñëåíî òåððèòîðèàëüíûì ôîíäîì ÎÌÑ â │ 040
│ │ │
áþäæåò ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè (ã. │ │ │ │
Áàéêîíóðà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Âîçâðàùåíî ñðåäñòâ â áþäæåò òåððèòîðèàëüíîãî│
050 │ │ │
ôîíäà ÎÌÑ áþäæåòîì ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé │ │ │ │
Ôåäåðàöèè (ã. Áàéêîíóðà), âñåãî │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê ñðåäñòâ, íå èñïîëüçîâàííûõ │ 051 │ │ │
áþäæåòîì ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè │
│ │ │
(ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
âîññòàíîâëåííûõ
áþäæåòîì ñóáúåêòà │
052 │ │ │
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
ñðåäñòâ, èñïîëüçîâàííûõ íå ïî öåëåâîìó │ │ │ │
íàçíà÷åíèþ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Âîçâðàùåíî ñðåäñòâ â Ôåäåðàëüíûé
ôîíä ÎÌÑ â │ 060 │ │ │
îò÷åòíîì ãîäó, âñåãî │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ
áþäæåòà │ 061 │ │ │
òåððèòîðèàëüíîãî ôîíäà ÎÌÑ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ │ 062 │ │ │
áþäæåòà ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè │ │ │ │
(ã. Áàéêîíóðà) │ │
│ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
âîññòàíîâëåííûõ
áþäæåòîì ñóáúåêòà │
063 │ │ │
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
ñðåäñòâ, èñïîëüçîâàííûõ íå ïî öåëåâîìó │ │ │ │
íàçíà÷åíèþ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà êîíåö îò÷åòíîãî ïåðèîäà │ 070
│ │ │
(ãîäà), âñåãî │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ
áþäæåòà │ 071 │ │ │
òåððèòîðèàëüíîãî ôîíäà ÎÌÑ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ │ 072 │ │ │
áþäæåòà ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè │ │ │ │
(ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────┴───────────┘
Ðóêîâîäèòåëü __________________ _________________________
(ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)
Ì.Ï.
Ãëàâíûé
áóõãàëòåð __________________
_________________________
(ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)
Èñïîëíèòåëü
___________ _____________
________________________
__________
(äîëæíîñòü) (ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè) (òåëåôîí)
"__"
________________ 20__ ã.
Ïðèëîæåíèå N 3
ê Ïðèêàçó Ìèíèñòåðñòâà
çäðàâîîõðàíåíèÿ è
ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
îò 11 ôåâðàëÿ 2009 ã. N 43í
Îò÷åò
òåððèòîðèàëüíîãî
ôîíäà
îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî
ñòðàõîâàíèÿ
îá èñïîëüçîâàíèè ñóáâåíöèé íà
ôèíàíñîâîå îáåñïå÷åíèå
îêàçàíèÿ îòäåëüíûì êàòåãîðèÿì ãðàæäàí
ñîöèàëüíîé óñëóãè
ïî äîïîëíèòåëüíîé áåñïëàòíîé
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷àñòè
îáåñïå÷åíèÿ íåîáõîäèìûìè
ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè,
èçäåëèÿìè ìåäèöèíñêîãî
íàçíà÷åíèÿ, à òàêæå
ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè
ëå÷åáíîãî
ïèòàíèÿ äëÿ
äåòåé-èíâàëèäîâ
┌─────────┐
│ ÊÎÄÛ │
├─────────┤
Ôîðìà
ïî ÊÔÄ │ 0532110 │
├─────────┤
íà "__"
___________ 20__ ã. Äàòà │ │
├─────────┤
Íàèìåíîâàíèå Ôåäåðàëüíûé ôîíä îáÿçàòåëüíîãî │ │
ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ │ │
âíåáþäæåòíîãî
ôîíäà
------------------------------
ïî ÎÊÏÎ │ │
├─────────┤
Ïåðèîäè÷íîñòü:
ãîäîâàÿ
│ │
├─────────┤
Åäèíèöà èçìåðåíèÿ: ðóá. (ñ òî÷íîñòüþ äî âòîðîãî │ │
äåñÿòè÷íîãî çíàêà) ïî ÎÊÅÈ │ 383 │
└─────────┘
1. Äâèæåíèå ñðåäñòâ
ôåäåðàëüíîãî áþäæåòà
────────────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────────
Íàèìåíîâàíèå ïîêàçàòåëÿ │ Êîä │
Ñóììà
│ñòðîêè├─────────┬─────────────
│ │
çà │íàðàñòàþùèì
│ │îò÷åòíûé │ èòîãîì ñ
│ │ ïåðèîä │íà÷àëà ãîäà
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼─────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┐
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà íà÷àëî ãîäà │ 010 │
X │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà íà÷àëî îò÷åòíîãî ïåðèîäà│
020 │ │ X
│
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Ïîñòóïèëî ñðåäñòâ èç ôåäåðàëüíîãî áþäæåòà │ 030
│ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Ïåðå÷èñëåíî ñðåäñòâ òåððèòîðèàëüíûì ôîíäàì │
040 │ │ │
ÎÌÑ │ │
│ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Âîçâðàùåíî ñðåäñòâ â áþäæåò │ 050 │ │ │
Ôåäåðàëüíîãî ôîíäà ÎÌÑ èç │ │ │ │
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ ÎÌÑ, âñåãî │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòêîâ íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ │ 051 │ │ │
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ ÎÌÑ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
âîññòàíîâëåííûõ áþäæåòàìè ñóáúåêòîâ │ 052
│ │ │
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ã. Áàéêîíóðà) │
│ │ │
ñðåäñòâ, èñïîëüçîâàííûõ íå ïî öåëåâîìó │ │ │ │
íàçíà÷åíèþ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Âîçâðàùåíî ñðåäñòâ â ôåäåðàëüíûé
áþäæåò â │ 060 │ │ │
îò÷åòíîì ïåðèîäå
(ãîäó) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòêîâ íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ │ 061 │ │ │
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ ÎÌÑ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
âîññòàíîâëåííûõ áþäæåòàìè ñóáúåêòîâ │ 062
│ │ │
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ã. Áàéêîíóðà) │
│ │ │
ñðåäñòâ, èñïîëüçîâàííûõ íå ïî öåëåâîìó │ │ │ │
íàçíà÷åíèþ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà êîíåö îò÷åòíîãî │ 070 │ │ │
(ïåðèîäà) ãîäà │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────────┘
Ôîðìà 0532110 ñ. 2
2. Äâèæåíèå ñðåäñòâ áþäæåòîâ
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ
îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî
ñòðàõîâàíèÿ è áþäæåòîâ
ñóáúåêòîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
(ÑÏÐÀÂÎ×ÍÎ)
────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐
Íàèìåíîâàíèå ïîêàçàòåëÿ │ Êîä │
Ñóììà │
│ñòðîêè├──────────┬───────────┤
│ │
çà │íàðàñòàþùèì│
│ │ îò÷åòíûé
│ èòîãîì ñ │
│ │
ïåðèîä │íà÷àëà ãîäà│
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
1 │ 2 │ 3
│ 4 │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà íà÷àëî îò÷åòíîãî ãîäà, │ 110
│ X │ │
âñåãî │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ â │ 111 │ │ │
áþäæåòàõ
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ ÎÌÑ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ â │ 112 │
│ │
áþäæåòàõ
ñóáúåêòîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè│
│ │ │
(ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà íà÷àëî îò÷åòíîãî │ 120 │
X │ │
ïåðèîäà, âñåãî │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ â │ 121 │ │ │
áþäæåòàõ
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ ÎÌÑ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ â │ 122 │ │ │
áþäæåòàõ
ñóáúåêòîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè│
│ │ │
(ã. Áàéêîíóðà) │ │
│ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Ïåðå÷èñëåíî ñðåäñòâ èç áþäæåòîâ │ 130 │ │ │
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ â áþäæåòû │ │ │ │
ñóáúåêòîâ Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè (ã. │ │ │ │
Áàéêîíóðà) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Èçðàñõîäîâàíî ñðåäñòâ èç áþäæåòîâ │ 140 │ │ │
ñóáúåêòîâ Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè (ã. │ │ │ │
Áàéêîíóðà) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Ïîñòóïèëî â áþäæåòû òåððèòîðèàëüíûõ │ 150 │ │ │
ôîíäîâ ÎÌÑ èç áþäæåòîâ ñóáúåêòîâ │ │ │ │
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
(èñïîëüçîâàííûõ íå ïî
öåëåâîìó │ │ │ │
íàçíà÷åíèþ è ïðè îòñóòñòâèè ïîòðåáíîñòè │
│ │ │
â íèõ) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Âîçâðàùåíî ñðåäñòâ òåððèòîðèàëüíûìè │ 160 │ │ │
ôîíäàìè ÎÌÑ â áþäæåò Ôåäåðàëüíîãî │ │ │ │
ôîíäà ÎÌÑ, âñåãî │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ â │ 161 │ │ │
áþäæåòàõ
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ ÎÌÑ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
îñòàòîê íåèñïîëüçîâàííûõ ñðåäñòâ â │ 162 │ │ │
áþäæåòàõ
ñóáúåêòîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè│
│ │ │
(ã. Áàéêîíóðà) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
âîññòàíîâëåííûõ
áþäæåòîì ñóáúåêòà │ 163 │
│ │
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ã. Áàéêîíóðà) │
│ │ │
ñðåäñòâ, èñïîëüçîâàííûõ íå ïî öåëåâîìó │ │ │ │
íàçíà÷åíèþ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
Îñòàòîê ñðåäñòâ íà êîíåö îò÷åòíîãî ïåðèîäà │
170 │ │ │
(ãîäà), âñåãî │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
â òîì ÷èñëå: │ │ │ │
îñòàòîê ñðåäñòâ â áþäæåòàõ │ 171 │ │ │
òåððèòîðèàëüíûõ ôîíäîâ ÎÌÑ │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┤
îñòàòîê ñðåäñòâ â áþäæåòàõ │ 172 │ │ │
ñóáúåêòîâ Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè (ã. │ │ │ │
Áàéêîíóðà) │ │ │ │
────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┴───────────┘
Ðóêîâîäèòåëü __________________ _________________________
(ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)
Ì.Ï.
Ãëàâíûé
áóõãàëòåð __________________
_________________________
(ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)
Èñïîëíèòåëü
___________ _____________
________________________
__________
(äîëæíîñòü) (ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè) (òåëåôîí)
"__"
________________ 20__ ã.