Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 марта 2009 г. N 13542
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
24 февраля 2009 г.
N 67н
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Преамбула утратила силу. - Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
1. Утвердить:
абзацы второй-пятый утратили силу. -
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н;
учетную форму N 025/у-ПЗ "Паспорт
здоровья" согласно приложению N 5.
2-6. Утратили силу. - Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н;
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
ПОРЯДОК И ОБЪЕМ
ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Утратил силу. - Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Учетная форма N 131/у-ДД-09
"Карта учета дополнительной диспансеризации
работающего гражданина"
Утратила силу. - Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Форма N 12-Д-1-09
"Сведения о дополнительной диспансеризации
работающих граждан"
Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития
РФ от 04.02.2010 N 55н.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Форма N 12-Д-2-09
"Сведения о результатах дополнительной
диспансеризации
работающих граждан"
Утратила силу. - Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ПЗ
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Обложка
Министерство здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия
___________________________________________________________________
Имя
_______________________________________________________________________
Отчество
__________________________________________________________________
1. Ф.И.О.
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________
______________
число месяц год
4. Адрес:
_________________________________________________________________
ул.
_______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой
полис: серия _____________________ N _________________________
наименование страховой медицинской
организации
________________________________________________________________________
6. Наблюдается
поликлиникой _______________________________________________
7. Телефоны в
поликлинике _________________________________________________
8. Медицинская
карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О. участкового врача
терапевта (врача общей практики (семейного
врача))
___________________________________________________________________
Сигнальные отметки
Группа и
Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная
непереносимость _____________________________________________
(указать,
на какой препарат)
Аллергическая
реакция _____________________________________________________
(да/нет)
Дополнительная диспансеризация
|
Наименование
|
Годы
(вписать)
|
|
2009
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
Группа состояния
здоровья <*>
|
|
|
|
|
|
Подпись
врача
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> I группа - практически здоров;
II
группа - риск
развития заболевания, нуждается
в проведении
профилактических
мероприятий;
III
группа - нуждается в дополнительном обследовании для
уточнения
(установления)
диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV
группа - нуждающиеся в
дополнительном обследовании и
лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи
(медицинская
документация направляется в
орган исполнительной власти
субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния
здоровья
|
N
п/п
|
Наименование
|
Годы
(вписать)
|
|
2009
|
|
|
|
|
1
|
Рост
|
|
|
|
|
|
2
|
Вес
|
|
|
|
|
|
3
|
Частота сердечных
сокращений
|
|
|
|
|
|
4
|
Артериальное
давление (АД)
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
показатели:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
врача
|
|
|
|
|
Факторы риска развития социально-значимых
заболеваний
<***>
|
|
|
2009 <*>
|
|
|
|
|
1
|
Наследственность
(ССЗ <*>, СД
<**>, онкологические заболевания)
|
|
|
|
|
|
2
|
Курение
|
|
|
|
|
|
3
|
Избыточный
вес
|
|
|
|
|
|
4
|
Гиподинамия
|
|
|
|
|
|
5
|
Стресс
|
|
|
|
|
|
6
|
Повышенное АД
|
|
|
|
|
|
7
|
Нерациональное
питание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
врача
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> После 2009 г. - вписать.
<*> ССЗ - сердечно-сосудистые
заболевания.
<**> СД - сахарный диабет.
<***> Отметить: есть, нет,
неизвестно.
Классификация артериальной
гипертензии
|
Показатели
|
АД систолическое
|
АД
диастолистолическое
|
|
Оптимальное
|
< 120
|
< 80
|
|
Нормальное
|
120-129
|
80-84
|
|
Высокое
нормальное
|
130-139
|
85-89
|
|
Артериальная
гипертензия
|
|
АГ I степени
("мягкая")
|
140-159
|
90-99
|
|
АГ II степени
("умеренная")
|
160-179
|
100-109
|
|
АГ III степени
("тяжелая")
|
>= 180
|
>= 110
|
|
Изолированная
систолическая гипертензия
|
>= 140
|
< 90
|
|
Норма сахара
крови натощак
|
6,1 ммоль/л
(Европейские рекомендации)
|
|
Целевой уровень
холестерина
без КБС
|
менее 5
ммоль/л
|
Расчет индекса массы тела
(ИМТ):
Вес (кг)
ИМТ = -------------------------- =
Рост (в метрах) в
квадрате
|
норма
|
18,5-24,9
|
|
предожирение
|
25-29,9
|
|
ожирение I
степени
|
30-34,9
|
|
ожирение II
степени
|
35-39,9
|
|
ожирение III
степени
|
40 и более
|
Проведенные лабораторные
исследования
|
Наименование
показателя
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
|
Клинический
анализ крови:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- гемоглобин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- тромбоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- СОЭ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический
анализ крови:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- исследование
сахара крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- билирубин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- общий
белок
сыворотки крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- исследование
уровня
холестерина
крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- амилаза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- креатинин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- исследование
уровня
липопротеидов
низкой
плотности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- исследование
уровня
триглицеридов
сыворотки крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- мочевая
кислота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение таблицы
|
Наименование
показателя
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
|
Клинический
анализ мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- белок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- сахар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- эритроциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Онкмаркер
специфический
CA-125
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Онкмаркер
специфический
PSA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитология
мазка из
цервикального
канала
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведенные функциональные
исследования
|
Наименование
показателя
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
|
Электрокардио-
графия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Флюорография
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Маммография
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в
ходе
дополнительной
диспансеризации
|
Дата
установления
|
20__ г.
|
Код по МКБ-X
|
|
Наименование
заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в
ходе
дополнительной
диспансеризации
|
Дата
установления
|
20__ г.
|
Код по МКБ-X
|
|
Наименование
заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в
ходе
дополнительной
диспансеризации
|
Дата
установления
|
20__ г.
|
Код по МКБ-X
|
|
Наименование
заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в
ходе
дополнительной
диспансеризации
|
Дата
установления
|
20__ г.
|
Код по МКБ-X
|
|
Наименование
заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации)
врачей-специалистов
|
Врач-специалист
|
20__ г.
|
Заключение
(рекомендации)
|
Подпись
|
|
Акушер-гинеколог
|
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
|
Хирург
|
|
|
|
Заключение (рекомендации)
врачей-специалистов
|
Врач-специалист
|
20__ г.
|
Заключение
(рекомендации)
|
Подпись
|
|
Акушер-гинеколог
|
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
Заключение (рекомендации)
врачей-специалистов
|
Врач-специалист
|
20__ г.
|
Заключение
(рекомендации)
|
Подпись
|
|
Акушер-гинеколог
|
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
|
Хирург
|
|
|
|
Заключение (рекомендации)
врачей-специалистов
|
Врач-специалист
|
20__ г.
|
Заключение
(рекомендации)
|
Подпись
|
|
Акушер-гинеколог
|
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
|
Хирург
|
|
|
|
Заключение (рекомендации)
врача-терапевта участкового
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│
группа состояния │
2009 │
│ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────┤
│
│ │
│
│ │ │
│ │
│
│ │
│
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата Подпись врача-терапевта участкового
(врача общей │
│ практики) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заключение (рекомендации) врача-терапевта
участкового
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│
группа состояния │
20__ г. │
│ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────┤
│
│ │
│
│ │
│
│ │ │
│ │
│
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата
Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │
│ практики) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заключение (рекомендации)
врача-терапевта участкового
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│
группа состояния │
20__ г. │
│ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────┤ │
│ │
│
│ │
│
│ │
│
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата
Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │
│ практики) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заключение (рекомендации)
врача-терапевта участкового
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│
группа состояния │
20__ г. │
│ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────┤
│
│ │
│
│ │ │
│ │
│
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата
Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │
│ практики) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘