Поиск по базе документов:

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

ПРИКАЗ

от 6 марта 2009 г. N 49

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТАБЛИЦ ПЛАНОВЫХ

ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

С целью дальнейшего совершенствования планирования медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования Московской области приказываю:

1. Утвердить форму Акта приема-передачи Планов-заданий (приложение N 1).

2. Утвердить форму таблицы Плана-задания юридическому лицу (приложение N 2), форму таблицы Плана-задания юридическому лицу областного подчинения, юридическому лицу федерального и ведомственного подчинения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня (приложение N 3), форму сводной таблицы плановых объемов муниципального образования (приложение N 4), форму сводной таблицы плановых объемов медицинского округа (приложение N 5).

3. Утвердить форму таблицы распределения объемов медицинской помощи Плана-задания поквартально (приложение N 6) и форму сводной таблицы распределения объемов медицинской помощи по муниципальному образованию (приложение N 7).

4. Утвердить форму таблицы Протокола стоимости медицинского учреждения (юридического лица) на квартал (приложение N 8).

5. Утвердить форму таблицы заявки на изменение Плана-задания и Протокола стоимости медицинского учреждения (приложение N 9).

6. Приказ МОФОМС от 03.04.2007 N 64 "Об утверждении форм таблиц плановых объемов медицинской помощи" признать утратившим силу.

7. Приказ вступает в силу со дня подписания.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

 

Исполнительный директор

Г.А.АНТОНОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

                                    АКТ

                    ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ПЛАНОВ-ЗАДАНИЙ <*>

              _______________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

                       ОТ _____________ 20____ ГОДА

 

Условия оказания                  

По протоколу
согласования

План-задание
по ЛПУ (свод)

Расхождения
<**>      

Круглосуточный стационар                                                

Количество больных               

0

0

0

Количество койко-дней            

0

0

0

Поликлиника и амбулатория                                               

Количество посещений             

0

0

0

Дневной стационар при стационаре (ДСС)                                  

Количество больных               

0

0

0

Количество пациенто-дней         

0

0

0

Дневной стационар при поликлинике (ДСП)                                 

Количество больных               

0

0

0

Количество пациенто-дней         

0

0

0

Дневной стационар на дому                                               

Количество больных               

0

0

0

Количество пациенто-дней         

0

0

0

Специализированный круглосуточный стационар                             

Количество больных                

0

0

0

Количество койко-дней            

0

0

0

 

Объемы медицинской помощи распределены по следующим ЛПУ:

1.

2.

 

Руководитель органа                       Начальник управления

управления здравоохранением               экономических расчетов

муниципального образования                МОФОМС

_______________________________           ____________________ М.В. Пирогов

             (Ф.И.О.)

 

Исполнитель _________________________ тел. _______________

 

--------------------------------

<*> Формируется при использовании автоматизированной программы распределения согласованных годовых объемов по ЛПУ.

<**> Расхождения, связанные с ошибкой округления.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

"Утверждаю"

Руководитель органа

управления здравоохранением

муниципального образования

______________________________

"___" ________________ 20___ г.

 

                               ПЛАН-ЗАДАНИЕ

        ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ ОТ "__" _______ 20__ Г. N ____ НА 20__ Г.

        ___________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

      _______________________________________________________________

     (наименование структурного подразделения юридического лица <**>)

 

Первичная медико-санитарная помощь в стационарных условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Итого по _________________________________________________________________:

            (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

 

Наименование медицинской помощи           

Объем (соотв. ед. измерения)

Круглосуточный стационар                  

 

Дневной стационар при стационаре          

 

Поликлиника и амбулатория                 

 

Дневной стационар при поликлинике         

 

Дневной стационар на дому                 

 

Специализированный круглосуточный стационар

 

 

Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

 

Руководитель медицинского учреждения

______________________________ __________ "___" _____________ 20___ г. М.П.

             (ФИО)            (подпись)

 

Руководитель СМО ____________________ ___________ "___" ______ 20__ г. М.П.

                       (ФИО)           (подпись)

Наименование СМО ________________________________

 

СОГЛАСОВАНО:

 

Директор филиала МОФОМС ______________________________   _____________

                                   (ФИО)                   (подпись)

 

Примечание. СМО руководствуется Планами-заданиями при оплате медицинской помощи по видам помощи и профилям в соответствии со структурой застрахованного населения.

 

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

<**> Формируется по всем структурным подразделениям юридического лица в соответствии с приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями. Таблицы по отсутствующим видам помощи не заполняются.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

Утверждено решением

постоянно действующей

Комиссии по проведению

согласования и корректировки

объемов медицинской помощи

 

                               ПЛАН-ЗАДАНИЕ

        ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ ОБЛАСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ; ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

          ФЕДЕРАЛЬНОГО И ВЕДОМСТВЕННОГО ПОДЧИНЕНИЯ, ОКАЗЫВАЮЩЕМУ

                  МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ КЛИНИЧЕСКОГО УРОВНЯ

           ОТ "___" ___________ 20___ Г. N _________ НА 20___ Г.

      ______________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

 

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Специализированная медицинская помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Специализированная медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Специализированная медицинская помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Специализированная медицинская помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Стационарная помощь клинического уровня (объем в койко-днях) <**>:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Итого по _________________________________________________________________:

            (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

 

Наименование медицинской помощи           

Объем (соотв. ед. измерения)

Круглосуточный стационар                  

 

Дневной стационар при стационаре          

 

Поликлиника и амбулатория                 

 

Дневной стационар при поликлинике         

 

Дневной стационар на дому                 

 

Специализированный круглосуточный стационар

 

 

Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

 

Руководитель медицинского учреждения

______________________________ __________ "___" _____________ 20___ г. М.П.

             (ФИО)              (подпись)

 

Руководитель СМО ____________________ ___________ "___" ______ 20__ г. М.П.

                       (ФИО)           (подпись)

Наименование СМО ________________________________

 

Примечание. СМО руководствуется Планами-заданиями при оплате медицинской помощи по видам помощи и профилям в соответствии со структурой застрахованного населения.

 

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

"Утверждаю"

Руководитель органа

управления здравоохранением

муниципального образования

______________________________

"___" ________________ 20___ г.

 

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

              ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ ПО МУНИЦИПАЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ <**>

                 ОТ "__" _______ 20__ Г. N ____ НА 20__ Г.

          ______________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

        ___________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

      _______________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения юридического лица)

 

Первичная медико-санитарная помощь в стационарных условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-стационарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Итого по _________________________________________________________________:

            (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

 

Наименование медицинской помощи           

Объем (соотв. ед. измерения)

Круглосуточный стационар                   

 

Дневной стационар при стационаре          

 

Поликлиника и амбулатория                 

 

Дневной стационар при поликлинике         

 

Дневной стационар на дому                 

 

Специализированный круглосуточный стационар

 

 

Итого по: _________________________________________________________________

                           (наименование территории)

 

Наименование медицинской помощи           

Объем (соотв. ед. измерения)

Круглосуточный стационар                  

 

Дневной стационар при стационаре          

 

Поликлиника и амбулатория                 

 

Дневной стационар при поликлинике         

 

Дневной стационар на дому                 

 

Специализированный круглосуточный стационар

 

 

Ознакомлены:

Директор филиала МОФОМС _____________________________________ _____________

                                        (ФИО)                   (подпись)

 

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

<**> Кроме медицинских учреждений областного подчинения; медицинских учреждений федерального и ведомственного подчинения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня.

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

                    ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                        ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОКРУГУ <**>

                 ОТ "__" _______ 20__ Г. N ____ НА 20__ Г.

 

                    Медицинский округ N _______________

 

          ______________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

 

Первичная медико-стационарная помощь в стационарных условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-стационарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

 

Профиль             

Больные

Ср. длит.

Объемы <*>

 

 

 

 

Итого по виду помощи

X  

 

X    

 

Итого по медицинскому округу N __________:

 

Наименование медицинской помощи           

Объем (соотв. ед. измерения)

Круглосуточный стационар                  

 

Дневной стационар при стационаре          

 

Поликлиника и амбулатория                 

 

Дневной стационар при поликлинике         

 

Дневной стационар на дому                 

 

Специализированный круглосуточный стационар

 

 

Ознакомлены:

Председатель координационного

Совета медицинского округа N _____   __________________________ ___________

                                               (ФИО)             (подпись)

 

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

<**> Оформляется при согласовании и корректировке медицинской помощи по окружному принципу.

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

                                  ТАБЛИЦА

                 РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                  ПЛАНА-ЗАДАНИЯ ПОКВАРТАЛЬНО НА 20____ Г.

    (формируется медицинским учреждением, представляется в МОФОМС в 1 экз.)

    ___________________________________________________________________

     (наименование структурного подразделения юридического лица <**>)

 

Круглосуточный стационар:

 

Профиль

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

Итого

 

 

 

 

 

 

Итого 

 

 

 

 

 

 

Дневной стационар при стационаре:

 

Профиль

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

Итого

 

 

 

 

 

 

Итого 

 

 

 

 

 

 

Поликлиника и амбулатория:

 

Профиль

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

Итого

 

 

 

 

 

 

Итого 

 

 

 

 

 

 

Дневной стационар при поликлинике:

 

Профиль

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

Итого

 

 

 

 

 

 

Итого 

 

 

 

 

 

 

Дневной стационар на дому:

 

Профиль

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

Итого

 

 

 

 

 

 

Итого 

 

 

 

 

 

 

Специализированный круглосуточный стационар:

 

Профиль

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

Итого

 

 

 

 

 

 

Итого 

 

 

 

 

 

 

Главный врач _________________________________________   _____________ М.П.

                           (ФИО)                           (подпись)

Директор филиала МОФОМС ______________________________   _____________ М.П.

                                  (ФИО)                    (подпись)

Исполнитель _________________________________________

                             (ФИО)

Телефон

 

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

 

Примечание. Формируется медицинскими учреждениями, выполняющими муниципальный заказ, по всем структурным подразделениям юридического лица в соответствии с приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.

Годовые объемы и их поквартальное распределение используются для формирования Протокола стоимости.

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

                             ИТОГОВАЯ ТАБЛИЦА

            ПОКВАРТАЛЬНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СОГЛАСОВАННЫХ ПЛАНОВЫХ

                   ОБЪЕМОВ НА 20____ ГОД ПО ВИДАМ ПОМОЩИ

          МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ____________________________

                                           (наименование)

   (формируется органом управления здравоохранением муниципального

            образования, представляется в МОФОМС в 1 экз.)

 

Круглосуточный стационар

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

 

Дневной стационар при стационаре

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

 

Поликлиника и амбулатория

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

 

Дневной стационар при поликлинике

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

 

Дневной стационар на дому

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

 

Специализированный круглосуточный стационар

    Согласовано Комиссией       ________________________

    Распределено по кварталам   ________________________

    Ошибка округления <*>       ________________________

 

--------------------------------

<*> Ошибка округления появляется из-за того, что числовые значения объемов медицинской помощи и количества больных являются целыми числами, а средняя длительность - дробной с одним десятичным знаком после запятой.

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

               Государственное учреждение Московской области

                 "Московский областной фонд обязательного

                         медицинского страхования"

              _______________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

 

                                 ПРОТОКОЛ

        СТОИМОСТИ НА ___ КВАРТАЛ 20__ Г. ОТ "___" ________ 20__ Г.

           К ПЛАНУ-ЗАДАНИЮ N ___ ПО ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ N ________

                           (формируется МОФОМС)

       ____________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

       ____________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения юридического лица)

 

Группа стационара: ____________. Категория стационара: ___________________.

Группа поликлиники: _________________. Категория поликлиники _____________.

 

Первичная медико-стационарная помощь в стационарных условиях:

 

Профиль            

Больные

Ср.  
дл.  

Объем <*>

Стоимость (в руб.)
единицы объема   

Сумма  
(в руб.)

 

 

 

 

 

 

Итого по виду помощи

 

 

X   

 

X   

 

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

 

Профиль            

Больные

Ср.  
дл.  

Объем <*>

Стоимость (в руб.)
единицы объема   

Сумма  
(в руб.)

 

 

 

 

 

 

Итого по виду помощи

 

 

X   

 

X   

 

Первичная медико-стационарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

 

Профиль            

Больные

Ср.  
дл.  

Объем <*>

Стоимость (в руб.)
единицы объема   

Сумма  
(в руб.)

 

 

 

 

 

 

Итого по виду помощи

 

 

X   

 

X   

 

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

 

Профиль            

Больные

Ср.  
дл.  

Объем <*>

Стоимость (в руб.)
единицы объема   

Сумма  
(в руб.)

 

 

 

 

 

 

Итого по виду помощи

 

 

X   

 

X   

 

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

 

Профиль            

Больные

Ср.  
дл.  

Объем <*>

Стоимость (в руб.)
единицы объема   

Сумма  
(в руб.)

 

 

 

 

 

 

Итого по виду помощи

 

 

X   

 

X   

 

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

 

Профиль            

Больные

Ср.  
дл.  

Объем <*>

Стоимость (в руб.)
единицы объема   

Сумма  
(в руб.)

 

 

 

 

 

 

Итого по виду помощи

 

 

X   

 

X   

 

Итого по юридическому лицу _______________________________________________:

                                (наименование медицинского учреждения

                                       - юридического лица)

                в том числе расчетное значение планируемых расходов:

                в круглосуточных стационарах

                в условиях дневных стационаров

                в поликлинике и амбулатории

 

Отдельно по условиям оказания медицинской помощи:

 

Наименование медицинской помощи           

Объем        

Стоимость    

Круглосуточный стационар                  

 

 

Дневной стационар при стационаре          

 

 

Поликлиника и амбулатория                 

 

 

Дневной стационар при поликлинике         

 

 

Дневной стационар на дому                 

 

 

Специализированный круглосуточный стационар

 

 

 

--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:

круглосуточный стационар - койко-дни;

дневные стационары - пациенто-дни;

амбулатория и поликлиника - посещения.

 

Примечание. Печатается для ЛПУ, выполняющих муниципальный заказ.

 

Начальник управления

экономических расчетов

М.В.ПИРОГОВ


 

Приложение N 9

к приказу МОФОМС

от 6 марта 2009 г. N 49

 

ЗАЯВКА

НА ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМОВ ПЛАНА-ЗАДАНИЯ

(представляется органом управления здравоохранения

муниципального образования в 1 экз.)

 

Наименование ЛПУ __________________________________________________________

Вид помощи __________________________________

Единица измерения ___________________________

 

Наименование
профиля    

Койки
<*> 

Средняя    
длительность
<*>        

Годовой план           

В том числе по кварталам                                                                  

утвержд.

откл.,
+/-  

с измен.

I квартал            

II квартал           

III квартал          

IV квартал           

утвержд.

откл.,
+/-  

с    
измен.

утвержд.

откл.,
+/-  

с    
измен.

утвержд.

откл.,
+/-  

с    
измен.

утвержд.

откл.,
+/-  

с    
измен.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

 

Главный врач медицинского

учреждения   __________________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.

                       (ФИО)            (подпись)

 

Руководитель УЗ муниципального

образования   _________________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.

                      (ФИО)             (подпись)

 

Наименование СМО _____________

Руководитель СМО ______________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.

                        (ФИО)           (подпись)

 

СОГЛАСОВАНО:

Директор филиала МОФОМС <**> ___________ ________ "___" _________ 20__ М.П.

 

    --------------------------------

    <*>   Графы  заполняются  только   для   вновь   вводимых  профилей  по

круглосуточному стационару и дневным стационарам всех типов.

 

    Примечание.    Приложение   используется   медицинскими   учреждениями,

выполняющими муниципальный заказ.

 

Исполнитель __________________

Тел.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024