ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
от 6 марта 2009 г. N 49
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТАБЛИЦ ПЛАНОВЫХ
ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С целью дальнейшего совершенствования
планирования медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского
страхования Московской области приказываю:
1. Утвердить форму Акта приема-передачи
Планов-заданий (приложение N 1).
2. Утвердить форму таблицы Плана-задания
юридическому лицу (приложение N 2), форму таблицы Плана-задания юридическому
лицу областного подчинения, юридическому лицу федерального и ведомственного
подчинения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня (приложение N
3), форму сводной таблицы плановых объемов муниципального образования
(приложение N 4), форму сводной таблицы плановых объемов медицинского округа
(приложение N 5).
3. Утвердить форму таблицы
распределения объемов медицинской помощи Плана-задания поквартально
(приложение N 6) и форму сводной таблицы распределения объемов медицинской
помощи по муниципальному образованию (приложение N 7).
4. Утвердить форму таблицы Протокола
стоимости медицинского учреждения (юридического лица) на квартал (приложение N
8).
5. Утвердить форму таблицы заявки на
изменение Плана-задания и Протокола стоимости медицинского учреждения
(приложение N 9).
6. Приказ МОФОМС от 03.04.2007 N 64
"Об утверждении форм таблиц плановых объемов медицинской помощи"
признать утратившим силу.
7. Приказ вступает в силу со дня
подписания.
8. Контроль за
исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Исполнительный директор
Г.А.АНТОНОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
ПЛАНОВ-ЗАДАНИЙ <*>
_______________________________________________
(наименование муниципального
образования)
ОТ _____________ 20____
ГОДА
Условия
оказания
|
По протоколу
согласования
|
План-задание
по ЛПУ (свод)
|
Расхождения
<**>
|
Круглосуточный
стационар
|
Количество
больных
|
0
|
0
|
0
|
Количество
койко-дней
|
0
|
0
|
0
|
Поликлиника и
амбулатория
|
Количество
посещений
|
0
|
0
|
0
|
Дневной стационар
при стационаре (ДСС)
|
Количество
больных
|
0
|
0
|
0
|
Количество
пациенто-дней
|
0
|
0
|
0
|
Дневной стационар
при поликлинике (ДСП)
|
Количество
больных
|
0
|
0
|
0
|
Количество
пациенто-дней
|
0
|
0
|
0
|
Дневной стационар
на дому
|
Количество
больных
|
0
|
0
|
0
|
Количество
пациенто-дней
|
0
|
0
|
0
|
Специализированный
круглосуточный стационар
|
Количество
больных
|
0
|
0
|
0
|
Количество
койко-дней
|
0
|
0
|
0
|
Объемы медицинской помощи распределены по следующим ЛПУ:
1.
2.
Руководитель
органа Начальник
управления
управления
здравоохранением
экономических расчетов
муниципального
образования МОФОМС
_______________________________ ____________________ М.В. Пирогов
(Ф.И.О.)
Исполнитель
_________________________ тел. _______________
--------------------------------
<*> Формируется при использовании
автоматизированной программы распределения согласованных годовых объемов по
ЛПУ.
<**> Расхождения, связанные с
ошибкой округления.
Приложение N 2
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
"Утверждаю"
Руководитель
органа
управления
здравоохранением
муниципального
образования
______________________________
"___"
________________ 20___ г.
ПЛАН-ЗАДАНИЕ
ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ ОТ "__"
_______ 20__ Г. N ____ НА 20__ Г.
___________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения -
юридического лица)
_______________________________________________________________
(наименование структурного подразделения
юридического лица <**>)
Первичная медико-санитарная помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-санитарная помощь в
условиях дневных стационаров (ДСС):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-санитарная помощь в
амбулаторно-поликлинических условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-санитарная помощь в
условиях дневных стационаров (ДСП):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-санитарная помощь в
условиях дневных стационаров (на дому):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Специализированная медицинская помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Итого по
_________________________________________________________________:
(наименование медицинского
учреждения - юридического лица)
Наименование
медицинской помощи
|
Объем (соотв. ед.
измерения)
|
Круглосуточный
стационар
|
|
Дневной стационар
при стационаре
|
|
Поликлиника и
амбулатория
|
|
Дневной стационар
при поликлинике
|
|
Дневной стационар
на дому
|
|
Специализированный
круглосуточный стационар
|
|
Запланированные объемы медицинской помощи
подтверждены действующими лицензиями.
Руководитель
медицинского учреждения
______________________________
__________ "___" _____________ 20___ г. М.П.
(ФИО) (подпись)
Руководитель СМО
____________________ ___________ "___" ______ 20__ г. М.П.
(ФИО) (подпись)
Наименование СМО
________________________________
СОГЛАСОВАНО:
Директор филиала
МОФОМС ______________________________
_____________
(ФИО) (подпись)
Примечание. СМО руководствуется
Планами-заданиями при оплате медицинской помощи по видам помощи и профилям в
соответствии со структурой застрахованного населения.
--------------------------------
<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
<**> Формируется по всем
структурным подразделениям юридического лица в соответствии с приказом МЗ МО и
МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.
Таблицы по отсутствующим видам помощи не заполняются.
Приложение N 3
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
Утверждено
решением
постоянно
действующей
Комиссии по
проведению
согласования и
корректировки
объемов
медицинской помощи
ПЛАН-ЗАДАНИЕ
ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ ОБЛАСТНОГО
ПОДЧИНЕНИЯ; ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
ФЕДЕРАЛЬНОГО И ВЕДОМСТВЕННОГО ПОДЧИНЕНИЯ,
ОКАЗЫВАЮЩЕМУ
МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
КЛИНИЧЕСКОГО УРОВНЯ
ОТ "___" ___________ 20___
Г. N _________ НА 20___ Г.
______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения -
юридического лица)
Специализированная медицинская помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Специализированная медицинская помощь в
условиях дневных стационаров (ДСС):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Специализированная медицинская помощь в
амбулаторно-поликлинических условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Специализированная медицинская помощь в
условиях дневных стационаров (ДСП):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Специализированная медицинская помощь в
условиях дневных стационаров (на дому):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Стационарная помощь клинического уровня
(объем в койко-днях) <**>:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Итого по
_________________________________________________________________:
(наименование медицинского
учреждения - юридического лица)
Наименование
медицинской помощи
|
Объем (соотв. ед.
измерения)
|
Круглосуточный
стационар
|
|
Дневной стационар
при стационаре
|
|
Поликлиника и
амбулатория
|
|
Дневной стационар
при поликлинике
|
|
Дневной стационар
на дому
|
|
Специализированный
круглосуточный стационар
|
|
Запланированные объемы медицинской помощи
подтверждены действующими лицензиями.
Руководитель
медицинского учреждения
______________________________
__________ "___" _____________ 20___ г. М.П.
(ФИО) (подпись)
Руководитель СМО
____________________ ___________ "___" ______ 20__ г. М.П.
(ФИО) (подпись)
Наименование СМО
________________________________
Примечание. СМО руководствуется
Планами-заданиями при оплате медицинской помощи по видам помощи и профилям в
соответствии со структурой застрахованного населения.
--------------------------------
<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
Приложение N 4
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
"Утверждаю"
Руководитель
органа
управления
здравоохранением
муниципального
образования
______________________________
"___"
________________ 20___ г.
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ ПО
МУНИЦИПАЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ <**>
ОТ "__" _______ 20__
Г. N ____ НА 20__ Г.
______________________________________________________
(наименование муниципального
образования)
___________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения -
юридического лица)
_______________________________________________________________
(наименование структурного
подразделения юридического лица)
Первичная медико-санитарная помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
условиях дневных стационаров (ДСС):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
амбулаторно-поликлинических условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
условиях дневных стационаров (ДСП):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
условиях дневных стационаров (на дому):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Специализированная медицинская помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Итого по
_________________________________________________________________:
(наименование медицинского
учреждения - юридического лица)
Наименование
медицинской помощи
|
Объем (соотв. ед.
измерения)
|
Круглосуточный
стационар
|
|
Дневной стационар
при стационаре
|
|
Поликлиника и
амбулатория
|
|
Дневной стационар
при поликлинике
|
|
Дневной стационар
на дому
|
|
Специализированный
круглосуточный стационар
|
|
Итого по:
_________________________________________________________________
(наименование
территории)
Наименование
медицинской помощи
|
Объем (соотв. ед.
измерения)
|
Круглосуточный
стационар
|
|
Дневной стационар
при стационаре
|
|
Поликлиника и
амбулатория
|
|
Дневной стационар
при поликлинике
|
|
Дневной стационар
на дому
|
|
Специализированный
круглосуточный стационар
|
|
Ознакомлены:
Директор филиала
МОФОМС _____________________________________ _____________
(ФИО) (подпись)
--------------------------------
<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
<**> Кроме медицинских учреждений
областного подчинения; медицинских учреждений федерального и ведомственного
подчинения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня.
Приложение N 5
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОКРУГУ
<**>
ОТ "__" _______ 20__
Г. N ____ НА 20__ Г.
Медицинский округ N
_______________
______________________________________________________
(наименование муниципального
образования)
Первичная медико-стационарная помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-санитарная помощь в
условиях дневных стационаров (ДСС):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
амбулаторно-поликлинических условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-санитарная помощь в
условиях дневных стационаров (ДСП):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-санитарная помощь в
условиях дневных стационаров (на дому):
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Специализированная медицинская помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср. длит.
|
Объемы <*>
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
X
|
|
X
|
Итого по
медицинскому округу N __________:
Наименование
медицинской помощи
|
Объем (соотв. ед.
измерения)
|
Круглосуточный
стационар
|
|
Дневной стационар
при стационаре
|
|
Поликлиника и
амбулатория
|
|
Дневной стационар
при поликлинике
|
|
Дневной стационар
на дому
|
|
Специализированный
круглосуточный стационар
|
|
Ознакомлены:
Председатель координационного
Совета
медицинского округа N _____
__________________________ ___________
(ФИО) (подпись)
--------------------------------
<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
<**> Оформляется при согласовании и
корректировке медицинской помощи по окружному принципу.
Приложение N 6
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
ТАБЛИЦА
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПЛАНА-ЗАДАНИЯ ПОКВАРТАЛЬНО НА
20____ Г.
(формируется медицинским учреждением,
представляется в МОФОМС в 1 экз.)
___________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения
юридического лица <**>)
Круглосуточный стационар:
Профиль
|
I квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар при стационаре:
Профиль
|
I квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
Поликлиника и амбулатория:
Профиль
|
I квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар при поликлинике:
Профиль
|
I квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар на дому:
Профиль
|
I квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
Специализированный круглосуточный
стационар:
Профиль
|
I квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
Главный врач
_________________________________________
_____________ М.П.
(ФИО) (подпись)
Директор филиала
МОФОМС ______________________________
_____________ М.П.
(ФИО) (подпись)
Исполнитель
_________________________________________
(ФИО)
Телефон
--------------------------------
<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
Примечание. Формируется медицинскими
учреждениями, выполняющими муниципальный заказ, по всем структурным
подразделениям юридического лица в соответствии с приказом МЗ МО и МОФОМС от
29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.
Годовые объемы и их поквартальное
распределение используются для формирования Протокола стоимости.
Приложение N 7
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
ИТОГОВАЯ ТАБЛИЦА
ПОКВАРТАЛЬНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СОГЛАСОВАННЫХ ПЛАНОВЫХ
ОБЪЕМОВ НА 20____ ГОД ПО
ВИДАМ ПОМОЩИ
МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
____________________________
(наименование)
(формируется органом
управления здравоохранением муниципального
образования, представляется в
МОФОМС в 1 экз.)
Круглосуточный
стационар
Согласовано Комиссией ________________________
Распределено по кварталам ________________________
Ошибка округления <*> ________________________
Дневной
стационар при стационаре
Согласовано Комиссией ________________________
Распределено по кварталам ________________________
Ошибка округления <*> ________________________
Поликлиника и
амбулатория
Согласовано Комиссией ________________________
Распределено по кварталам ________________________
Ошибка округления <*> ________________________
Дневной
стационар при поликлинике
Согласовано Комиссией ________________________
Распределено по кварталам ________________________
Ошибка округления <*> ________________________
Дневной
стационар на дому
Согласовано Комиссией ________________________
Распределено по кварталам ________________________
Ошибка округления <*> ________________________
Специализированный
круглосуточный стационар
Согласовано Комиссией ________________________
Распределено по кварталам ________________________
Ошибка округления <*> ________________________
--------------------------------
<*> Ошибка округления появляется
из-за того, что числовые значения объемов медицинской помощи и количества
больных являются целыми числами, а средняя длительность - дробной с одним
десятичным знаком после запятой.
Приложение N 8
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
Государственное учреждение
Московской области
"Московский областной
фонд обязательного
медицинского
страхования"
_______________________________________________
(наименование муниципального
образования)
ПРОТОКОЛ
СТОИМОСТИ НА ___ КВАРТАЛ 20__ Г. ОТ
"___" ________ 20__ Г.
К ПЛАНУ-ЗАДАНИЮ N ___ ПО
ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ N ________
(формируется МОФОМС)
____________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения -
юридического лица)
____________________________________________________________
(наименование структурного
подразделения юридического лица)
Группа
стационара: ____________. Категория стационара: ___________________.
Группа
поликлиники: _________________. Категория поликлиники _____________.
Первичная медико-стационарная помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср.
дл.
|
Объем <*>
|
Стоимость (в
руб.)
единицы объема
|
Сумма
(в руб.)
|
|
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
|
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
условиях дневных стационаров (ДСС):
Профиль
|
Больные
|
Ср.
дл.
|
Объем <*>
|
Стоимость (в
руб.)
единицы объема
|
Сумма
(в руб.)
|
|
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
|
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
амбулаторно-поликлинических условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср.
дл.
|
Объем <*>
|
Стоимость (в
руб.)
единицы объема
|
Сумма
(в руб.)
|
|
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
|
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
условиях дневных стационаров (ДСП):
Профиль
|
Больные
|
Ср.
дл.
|
Объем <*>
|
Стоимость (в
руб.)
единицы объема
|
Сумма
(в руб.)
|
|
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
|
|
X
|
|
X
|
Первичная медико-стационарная помощь в
условиях дневных стационаров (на дому):
Профиль
|
Больные
|
Ср.
дл.
|
Объем <*>
|
Стоимость (в
руб.)
единицы объема
|
Сумма
(в руб.)
|
|
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
|
|
X
|
|
X
|
Специализированная медицинская помощь в
стационарных условиях:
Профиль
|
Больные
|
Ср.
дл.
|
Объем <*>
|
Стоимость (в
руб.)
единицы объема
|
Сумма
(в руб.)
|
|
|
|
|
|
|
Итого по виду
помощи
|
|
|
X
|
|
X
|
Итого по
юридическому лицу _______________________________________________:
(наименование медицинского учреждения
-
юридического лица)
в том числе расчетное значение
планируемых расходов:
в круглосуточных стационарах
в условиях дневных стационаров
в поликлинике и амбулатории
Отдельно по условиям оказания медицинской
помощи:
Наименование
медицинской помощи
|
Объем
|
Стоимость
|
Круглосуточный
стационар
|
|
|
Дневной стационар
при стационаре
|
|
|
Поликлиника и
амбулатория
|
|
|
Дневной стационар
при поликлинике
|
|
|
Дневной стационар
на дому
|
|
|
Специализированный
круглосуточный стационар
|
|
|
--------------------------------
<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
Примечание. Печатается для ЛПУ, выполняющих муниципальный заказ.
Начальник управления
экономических расчетов
М.В.ПИРОГОВ