ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
17 марта 2009 г.
N 01/3324-9-32
О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для использования в
работе методические рекомендации от 19.02.2009 г. N 01/2177-9-26
"Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся
радиационному облучению". С вводом данных методических рекомендаций
отменяются рекомендации от 22.03.2007 г. N 0100/2872-07-34. В новых
методических рекомендациях приведены формы ведения банка данных регистрации
лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному
облучению. Внедрение указанных рекомендаций с унифицированными формами
регистрации позволит ввести программное обеспечение работ и создание единого
банка данных.
Дополнительно сообщаем, что методические
рекомендации в электронном виде и программное обеспечение расположены на сайте
Санкт-Петербургского научно-исследовательского института радиационной гигиены
имени профессора П.В.Рамзаева www.niirg.ru.
Заместитель руководителя
Л.П.ГУЛЬЧЕНКО
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
Федеральной службы по
надзору в сфере защиты
прав потребителей и
благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
19 февраля 2009 г. N 01/2177-9-26
2.6.1. ИОНИЗИРУЮЩЕЕ ИЗЛУЧЕНИЕ, РАДИАЦИОННАЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
РЕГИСТРАЦИЯ ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ РАДИАЦИОННОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ И ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ
ОБЛУЧЕНИЮ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Методические рекомендации определяют
порядок организации работ по регистрации лиц, пострадавших от радиационного
воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате радиационных
аварий и инцидентов.
В методических рекомендациях даны
определения категорий лиц, подлежащих регистрации, порядок их регистрации в
организациях Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека и формы ведения банка данных. Приведены инструкции по их
заполнению и ведению с использованием компьютерных программ "Региональный
банк данных лиц, пострадавших от радиационного воздействия" (РБД-ЛПРВ).
2. Методические
рекомендации разработаны: д.м.н., профессором Романовичем И.К., к.м.н.
Вишняковой Н.М., к.т.н. Барышковым Н.К., Кравцовой О.С., Громовым А.В. (ФГУН
НИИРГ), к.м.н. Перминовой Г.С., Липатовой О.В., (Роспотребнадзор), к.м.н.
Тутельян О.Е. (ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии").
3. Введены в действие с 1 марта 2009 г.
4. Введены взамен МР
"Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся
радиационному облучению" от 22.03.2007 N 0100/2872-07-34.
1. Общие положения
1.1. Регистрация лиц,
пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному
облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и
инцидентов проводится в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 322 "Об утверждении положения о Федеральной
службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека" (Собрание законодательства Российской Федерации, 12.07.2004 N
28, ст. 2899) и приказом Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 08.08.2006 N 233
(зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации. Регистрационный N 8262 от 14 сентября 2006 г.).
1.2. Регистрацию осуществляют ФГУЗ
"Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека.
1.3. Для осуществления
регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся
радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных
катастроф и инцидентов, на базе Федеральных государственных учреждений
здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах
Российской Федерации созданы приказами главных врачей ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии" по согласованию с руководителями управлений
Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации и функционируют иональные
банки данных (далее - РБД ЛПРВ), являющиеся иональной
составляющей единого Федерального банка данных.
1.4. В ФГУЗ "Федеральный центр
гигиены и эпидемиологии" приказом главного врача создан и функционирует
Федеральный уровень банка данных на лиц, пострадавших от радиационного
воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и
других радиационных катастроф и инцидентов (далее - ФБД ЛПРВ).
ФБД ЛПРВ и РБД ЛПРВ составляют единый
банк данных, работают по единому методическому и программному обеспечению и
включают в себя данные в соответствии с настоящими методическими
рекомендациями.
Деятельность ФБД ЛПРВ и РБД ЛПРВ
координируется Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека.
Научное, методическое и программное
сопровождение обеспечивает ФГУН Санкт-Петербургский НИИ радиационной гигиены
им. профессора П.В.Рамзаева Роспотребнадзора.
2. Критерии
регистрации лиц
2.1. В соответствии со статьей 9
Федерального закона "О радиационной безопасности населения" и Нормами
радиационной безопасности (НРБ-99) СП 2.6.1.758-99 (ст. 3.1.) на территории
Российской Федерации установлены следующие допустимые пределы доз облучения в
результате использования источников ионизирующего излучения:
2.1.1. Для населения годовая эффективная
доза в среднем за любые последовательные 5 лет равна 1 мЗв, но не более 5 мЗв в
год, или эффективная доза за период жизни (70 лет) - 70 мЗв, эквивалентная доза
за год в хрусталике глаза - 15 мЗв, коже - 50 мЗв, кистях и стопах - 50 мЗв.
2.1.2. Для работников
(персонал группы А) годовая эффективная доза в среднем за любые
последовательные 5 лет равна 20 мЗв, но не более 50 мЗв в год или эффективная
доза за период трудовой деятельности (50 лет) - 1000 мЗв, эквивалентная доза за
год в хрусталике глаза - 150 мЗв, коже - 500 мЗв, кистях и стопах - 500 мЗв.
2.1.3. Для работников (персонал группы Б)
основные пределы доз равны 1/4 значений для персонала группы А.
2.1.4. Превышения указанных нормативов
являются критериями для регистрации.
Лица, получившие дозы облучения выше
установленных нормативов, относятся к категории "облученные".
Лица, которым установлена связь
заболеваний с радиационным воздействием в установленном порядке, относятся к
категории "пострадавшие".
3. Категории
граждан, подлежащих регистрации в
ФБД ЛПРВ и РБД ЛПРВ
3.1. Регистрации в ФБД ЛПРВ и РБД ЛПРВ
подлежат все вновь выявленные лица, начиная с 1 июля 2004 года:
3.1.1. Лица, пострадавшие от
радиационного воздействия, у которых в результате радиационной аварии возникли
детерминированные или другие эффекты, в отношении которых экспертными советами
или иными уполномоченными организациями диагностирована и официально
установлена связь с радиационным воздействием (далее - пострадавшие), в том
числе при отсутствии данных о полученной дозе облучения (в результате прошлых
аварий).
3.1.2. Лица из населения, подвергшиеся
аварийному облучению (раздел 2.1.1.) в:
- эффективной дозе более 1 мЗв/год в
среднем за любые последовательные 5 лет;
- эффективной дозе более 5 мЗв/год;
- эквивалентной дозе в хрусталике глаза
более 15 мЗв/год;
- эквивалентной дозе в коже, кистях и
стопах более 50 мЗв/год;
- накопленной за
период жизни дозе более 70 мЗв (далее - облученные).
3.1.3. Лица из числа
персонала, подвергшиеся радиационному воздействию в результате радиационной
аварии или планируемого повышенного облучения в годовой эффективной дозе или
дозе, накопленной за трудовую деятельность более установленных основных
пределов доз:
персонал группы А
(раздел 2.1.2.):
- эффективной дозе более 20 мЗв/год в
среднем за любые последовательные 5 лет;
- эффективной дозе более 50 мЗв/год;
- эквивалентной дозе в хрусталике глаза
более 150 мЗв/год;
- эквивалентной доз
в коже, кистях и стопах более 500 мЗв/год;
- имеющие за
трудовую деятельность (50 лет) эффективную дозу более 1000 мЗв;
персонал группы Б
(раздел 2.1.3.):
- эффективной дозе более 5 мЗв/год в
среднем за любые последовательные 5 лет;
- эффективной дозе более 12,5 мЗв/год;
- эквивалентной дозе в хрусталике глаза
более 37,5 мЗв/год;
- эквивалентной дозе в коже, кистях и
стопах более 125 мЗв/год;
- имеющие за
трудовую деятельность (50 лет) эффективную дозу боле 250 мЗв (далее -
облученные).
3.2. Для составления
списка лиц Российской Федерации, пострадавших от радиационного воздействия и
подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других
радиационных катастроф и инцидентов до 2004 года, необходимо восстановить в
течение 2009-2010 гг. и внести в базу данных (по прилагаемым к настоящим методическим
рекомендациям формам) сведения:
- о лицах, принимавших участие в
ликвидации последствий радиационных аварий;
- о лицах из населения, подвергшихся
аварийному облучению с накопленной за период жизни дозой облучения более
установленных федеральными законами пределов доз;
- о лицах с установленной причинной
связью заболеваний, инвалидности, смерти с радиационным воздействием.
Основанием для включения лица в банк
данных являются документы установленного в Российской Федерации образца,
определяющие статус гражданина, или официально полученный документ из органов
(организации) Российской Федерации, в обязанность которых входит учет или
регистрация указанных лиц (органы здравоохранения, социальной защиты).
4. Информация,
включаемая в ФБД ЛПРВ и РБД ЛПРВ
4.1. Для унификации
хранения полученных сведений на региональном и федеральном уровнях единого
банка, их доступности для получения необходимых данных, аналитической работы по
контролю за дозами облучения, в том числе накопленными, информация должна
храниться по установленным настоящими методическими рекомендациями формам
ведения банка Р1-Р4 (Приложение NN 1-4).
Форма ведения банка данных Р-1
"Ликвидаторы" - "Сведения о лицах, принимавших участие в
ликвидации последствий радиационных аварий, произошедших до 2004 г."
(Приложение N 1).
По данной форме заполняется и хранится
персональная база данных на лиц:
- участвовавших в ликвидации последствий
радиационной аварии на ЧАЭС;
- участвовавших в ликвидации последствий
радиационной аварии в 1957 году на ПО "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;
- ветеранов подразделений особого риска
(ПОР).
Форма ведения банка данных Р-2
"Население" - "Сведения о лицах из населения, подвергшегося
аварийному облучению с накопленной за период жизни дозой облучения более установленных
Федеральными законами РФ пределов доз" (Приложение N 2).
По данной форме заполняется и хранится
персональная база данных на лиц, проживающих в субъекте Российской федерации, у
которых доза облучения за все время проживания на радиоактивно загрязненной
территории или за счет другого аварийного облучения превысила установленные
пределы доз.
Форма ведения банка данных Р-3
"Причинная связь" - "Сведения о лицах с установленной причинной
связью заболеваний, инвалидности, смерти с радиационным воздействием"
(Приложение N 3). По данной форме заполняется и хранится база данных на всех
лиц, которым экспертными советами или иными уполномоченными организациями
диагностирована и официально установлена связь заболеваний, инвалидности или
смерти с радиационным воздействием.
После создания персональных баз данных по
формам Р-1, Р-2, Р-3 ежегодно производится уточнение сведений о движении
названных выше категорий лиц.
Форма ведения банка данных Р-4
"Аварии с 2004" - "Сведения о лицах, пострадавших от
радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате
радиационных аварий и инцидентов, произошедших с 2004 г." (Приложение N
4). По данной форме заполняется и хранится информация на лиц из персонала и
населения, подвергшихся облучению сверх установленных допустимых пределов доз
облучения (раздел 2).
4.2. На региональном уровне сведения
также собираются на бумажных носителях и хранятся вместе с актами расследования
радиационных аварий.
5. Основные цели и
задачи ФБД ЛПРВ
5.1. Основной целью работы ФБД ЛПРВ
является регистрация пострадавших и облученных лиц на Федеральном уровне.
5.2. Основными задачами ФБД ЛПРВ
являются:
- регистрация облученных и пострадавших
лиц;
- контроль за
накопленными дозами профессионального и аварийного облучения;
- профилактика превышения основных
дозовых пределов при работах с использованием источников ионизирующего
излучения и детерминированных эффектов у лиц из персонала и населения,
пострадавших при радиационных авариях и инцидентах.
5.3. Обеспечение единых методов обработки
и автоматизированного учета пострадавших и облученных лиц, анализ и хранение
информации.
6. Функции
Федерального уровня банка данных на
пострадавших и облученных лиц
6.1. Ведение Федерального банка на
пострадавших и облученных лиц.
6.2. Сбор и хранение информации в
электронном виде в формате базы данных ФБД ЛПРВ.
6.3. Ежегодное обобщение и анализ доз
облучения отдельно по субъектам и в целом по Российской Федерации.
6.4. Ежегодное в срок до 1 июня после
отчетного года, а также по запросам представление в Федеральную службу по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информации о
зарегистрированных лицах: ликвидаторах, пострадавших и облученных.
6.5. Конфиденциальность информации,
поступающей и хранящейся в ФБД ЛПРВ.
7. Основные цели и
задачи РБД ЛПРВ
7.1. Основной целью работы РБД ЛПРВ
является регистрация пострадавших и облученных лиц на уровне субъекта
Российской Федерации по установленным формам.
7.2. Получение оперативной информации о
превышении основных дозовых пределов облучения персонала и аварийного облучения
населения.
7.3. Профилактика случаев превышения
основных пределов доз.
7.4. Выделение лиц с
"критическими" (приближающимися к гигиеническому нормативу) дозами
облучения, формирование "контингента наблюдения" и динамическое
наблюдение за дозами облучения этих лиц в течение 5 лет (в соответствии с
требованиями НРБ-99).
7.5. Получение и хранение информации об
аварийных ситуациях, лицах, пострадавших в аварийных и радиационных инцидентах,
и дозах их облучения.
7.6. Связь с органами управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации по вопросам медицинского
обеспечения лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся
облучению выше установленных пределов доз, а также о лицах, у которых
установлена связь заболевания, инвалидности, смерти с радиационным
воздействием.
7.7. Хранение информации о расследовании
аварий и инцидентов.
7.8. Подготовка информации для
Федерального банка данных.
7.9. Взаимосвязь с
региональными и федеральным банками данных (на базе ФГУЗ "Федеральный
центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора) по формам N 1-ДОЗ
"Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях нормальной
эксплуатации техногенных источников ионизирующего излучения" и N 2-ДОЗ
"Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях радиационной
аварии или планируемого повышенного облучения, а также лиц из населения, подвергшихся
аварийному облучению".
8. Порядок работы
по регистрации пострадавших и
облученных лиц на уровне субъекта Российской
Федерации
8.1. Основанием для регистрации
определенного (конкретного) лица в Федеральный банк является установление факта
отнесения его к одной из категорий лиц, критерии которых определены в разделе 2
настоящих методических рекомендаций.
8.2. Для рассмотрения и принятия решения
о необходимости регистрации конкретного лица в Федеральном банке на
региональном или на федеральном уровне по форме Р-4 следует:
8.2.1. Получить информацию о дозах
облучения конкретного лица, полученную в результате аварии или инцидента по
формам 2-ДОЗ.
8.2.2. Запросить и
получить в официальном виде (заверенную руководителем организации) информацию о
дозах облучения указанного лица за предыдущие 5 лет.
8.2.3. Получить официальную информацию о
дозах облучения конкретного лица из банка данных по форме N 1-ДОЗ.
8.2.4. Оценить полученные дозы на
соответствие основным дозовым пределам и критериям, определенным в п. 3.2.
настоящего документа (достоверность и сопоставимость данных, полученных из 2-х
источников, а также при надзоре за данным учреждением).
8.2.5. Получить материалы о расследовании
случая превышения гигиенического норматива.
8.2.6. На основании оценки полученных
данных решить вопрос о необходимости передачи информации о конкретном
облученном лице на федеральный уровень или включить его в "контингент
наблюдения". В любом случае на уровне субъекта Российской Федерации
осуществлять динамическое наблюдение за накопленной дозой облучения
зарегистрированных лиц в течение 5 последующих лет.
8.2.7. В "Контингент
наблюдения" включаются лица, годовая доза облучения которых в текущем году
превысила годовую дозу в 20 мЗв у персонала группы А,
5 мЗв у персонала группы Б, или 1 мЗв у лиц из населения.
8.3. Регистрация лиц, пострадавших от
радиационного воздействия (по форме Р-3), как на региональном,
так и на федеральном уровнях производится по официальным данным органов
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, экспертных советов
или иных организаций, уполномоченных устанавливать связь заболеваний с
радиационным воздействием.
8.4. После принятия решения о передаче
информации о пострадавших и облученных в ФБД ЛПРВ подготовить и передать
информацию в электронном виде в формате единого программного обеспечения в ФГУЗ
"Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (Москва,
Варшавское шоссе, 18).
9. Обеспечение
работы регионального уровня банка данных
на пострадавших и облученных лиц
9.1. Управления Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в субъектах
Российской Федерации:
9.1.1. Проводят, в том числе при
осуществлении надзорных мероприятий, выявление лиц, подвергшихся воздействию
радиационной аварии, и оценку индивидуальных доз облучения.
9.1.2. Организуют и контролируют работу
по регистрации пострадавших и облученных лиц.
9.1.3. Координируют
работу по обеспечению ведения регионального банка данных (РБД ЛПРВ) и хранению
информации на лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся
радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных
катастроф и инцидентов, проживающих на территории соответствующего субъекта
Российской Федерации, в том числе по восстановлению информации с 1 июля 2004
года.
9.1.4. Обеспечивают конфиденциальность
информации РБД ЛПРВ.
9.1.5. Организуют ежегодно передачу
информации в ФБД ЛПРВ в электронном виде в формате единого программного
обеспечения в срок до 1 мая после отчетного года.
9.2. Федеральные государственные
учреждения здравоохранения "Центры гигиены и эпидемиологии" по
субъекту Российской Федерации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека:
9.2.1. На основании материалов по
расследованию радиационной аварии составляют регистрационную форму.
9.2.2. Обеспечивают ведение РБД ЛПРВ в
соответствии с "Руководством пользователя компьютерной программы
"РБД-ЛПРВ".
9.2.3. Осуществляют сбор и хранение
информации в электронном виде в формате базы РБД ЛПРВ и передачу ее в ФБД ЛПРВ.
9.2.4. Проводят ежегодное обобщение и
анализ состояния банка данных на пострадавших и облученных лиц по субъекту
Российской Федерации. Организуют взаимодействие с региональным банком данных по
формам N 1-ДОЗ и 2-ДОЗ с целью выявления лиц, подлежащих регистрации в ФБД ЛПРВ
на региональном и федеральном уровнях.
9.2.5. Представляют ежегодно в срок до 1
апреля после отчетного года, а также по запросам в управление Федеральной
службы по субъекту Российской Федерации информацию о зарегистрированных
пострадавших и облученных лицах и итогах динамического наблюдения за лицами,
включенными в "категорию наблюдения".
9.2.6. Обеспечивают конфиденциальность
информации, передаваемой, поступающей и хранящейся в РБД ЛПРВ.
Приложение N 1
Форма Р-1 "Ликвидаторы"
Сведения о лицах, принимавших участие в
ликвидации
последствий радиационных аварий, произошедших
до 2004 г.
|
Отчетный год 2007
|
|
Наименование
организации, ОКАТО
|
ФГУЗ "Центр
гигиены и эпидемиологии"
|
|
Почтовый
адрес
|
197121, Санкт-Петербург,
|
|
|
|
|
|
Сведения о
лицах
|
Облучение
|
|
N
п/п
|
Ф.И.О.
|
Дата
рождения
|
Пол
(м, ж)
|
Категория
<*>
|
Год
участия
|
Статус
<**>
|
Доза
внешнего
облучения,
мЗв
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1.
|
Ветров Николай
Кузьмич
|
03.03.1958
|
м
|
1
|
1986
|
1
|
250.00
|
|
2.
|
Жук Петр
Степанович
|
19.12.1967
|
м
|
1
|
1987
|
1
|
150.00
|
|
3.
|
Сидоров Иван
Матвеевич
|
01.01.1935
|
м
|
4
|
1957
|
4
|
152.00
|
--------------------------------
<*> Категории граждан, подвергшихся
радиационному воздействию: 1 - участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС;
4 - участники ликвидации последствий аварии в 1957 году на
ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча; 9 - лица из подразделений особого риска (ПОР).
<**> Статус граждан, подвергшихся
радиационному воздействию: 1 - прожил в Регионе весь отчетный год; 2 - убыл из
Региона в отчетном году; 3 - прибыл в Регион в отчетном году; 4 - умер в отчетном
году.
Иванов Максим
Иванович
Руководитель
организации _________________________
______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное
лицо,
ответственное за
составление
формы _______________ _______________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
(812)-245-56-71
_____________________________ "__" ________________ 20___ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Приложение N 2
Форма Р-2 "Население"
Сведения о лицах из населения, подвергшегося
аварийному облучению с накопленной за период
жизни
дозой облучения более установленных
законом
пределов доз
|
Отчетный год 2007
|
|
Наименование
организации, ОКАТО
|
ФГУЗ "Центр
гигиены и эпидемиологии"
|
|
Почтовый
адрес
|
197123,
Санкт-Петербург,
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Ф.И.О.
|
Дата
рождения
|
Пол
(м, ж)
|
Кате-
гория
<*>
|
Накопленная
доза, мЗв
|
Статус
<**>
|
Примечание
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
7
|
8
|
9
|
|
1.
|
Викторова
Нина
Сергеевна
|
01.01.1949
|
ж
|
7
|
75.50
|
1
|
Примечание 1
|
|
2.
|
Цой Марина
Леонидовна
|
06.12.1945
|
м
|
2
|
125.5
|
2
|
Примечание 2
|
--------------------------------
<*> Категории
граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 2 - вследствие аварии на ЧАЭС;
5 - вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча; 7 - в результате ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне в 1949-1963 гг.
<**> Статус граждан, подвергшихся
радиационному воздействию: 1 - прожил в Регионе весь отчетный год; 2 - убыл из
Региона в отчетном году; 3 - прибыл в Регион в отчетном году; 4 - умер в
отчетном году.
Руководитель
организации _________________________
______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное
лицо,
ответственное за
составление
формы _______________ _______________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
(812)-245-56-72
____________________________ "___" ________________ 20___ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)