ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

ПРИКАЗ

 

17 июля 2009 г.

 

N 142

 

О КОНТРОЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРАМ ОМС

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

С целью усиления контроля выполнения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) обязательств по договорам ОМС работающих граждан в Московской области приказываю:

1. Утвердить методику контроля (приложение) филиалами МОФОМС выполнения СМО обязательств по договорам ОМС работающих граждан Московской области.

2. Установить периодичность плановых проверок СМО 1 раз в год.

3. Филиалам МОФОМС приступить к проведению ежегодных плановых проверок договоров ОМС работающих граждан с 1 октября 2009 г. за период с 1 октября 2008 г.

4. Управлению информационного обеспечения (И.И.Нисенбойм) ежемесячно предоставлять филиалам МОФОМС в разрезе территориальной принадлежности актуализированные сведения о застрахованных по каждому договору ОМС работающих граждан из Сводного реестра договоров со страхователями и Сводного регистра застрахованных граждан (в форматах DBF и Excel).

5. Управлению организации ОМС и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения (О.В.Качер) осуществлять методическую помощь филиалам МОФОМС в подготовке и проведении плановых проверок.

6. Директорам филиалов МОФОМС результаты плановых проверок представлять в управление организации ОМС и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения ежегодно до 20 декабря.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Слиденко Ю.В.

 

Исполнительный директор

Г.А.АНТОНОВА

 

 

 

 

 

Приложение

к приказу МОФОМС

от 17 июля 2009 г. N 142

 

МЕТОДИКА

КОНТРОЛЯ ФИЛИАЛАМИ МОФОМС ВЫПОЛНЕНИЯ СМО ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

В РАМКАХ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

1. Общие положения

 

1.1. Настоящая методика разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. N 1499-1, Положением о Московском областном фонде обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (постановление Правительства Московской области от 15.08.2006 N 796/31) в части договора обязательного медицинского страхования работающих граждан (далее - Договор).

1.2. Сотрудники филиала МОФОМС в своей работе руководствуются законодательными актами Российской Федерации и Московской области, а также приказами, инструкциями и письмами Московского областного фонда ОМС и другими нормативными актами.

1.3. Сотрудники филиала МОФОМС уполномочены:

- проверять выполнение обязательств страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) по Договорам;

- требовать представления ответственными лицами СМО копий необходимых документов, письменных объяснений, справок по спорным вопросам, возникающим в ходе проверки;

- рекомендовать устранять выявленные недостатки и нарушения.

1.4. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год, внеплановые - по решению МОФОМС.

1.5. Результаты проверок представляются филиалом в МОФОМС.

 

2. Цель и задачи

 

2.1. Проверки осуществляются с целью усиления контроля выполнения СМО обязательств по Договорам.

2.2. Для реализации обозначенной цели необходимо:

2.2.1. Предоставление филиалам МОФОМС оперативного доступа к Сводному реестру договоров со страхователями и Сводному регистру застрахованных (по территориальной принадлежности) для изучения и подготовки к проведению проверки необходимых материалов.

2.2.3. Проверка наличия и соответствия нормативным актам:

- перечня Договоров;

- Договоров соответствующей формы и содержания и приложений к ним;

- электронных журналов учета выданных страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан работающим гражданам Московской области;

- других документов, представляемых страховщиком проверяющим.

 

3. Порядок проведения филиалами МОФОМС контроля выполнения

СМО обязательств по Договорам

 

3.1. Филиал МОФОМС в своей работе использует предоставляемые Управлением информационного обеспечения актуализированные сведения о застрахованных работающих гражданах.

3.2. Директор соответствующего филиала МОФОМС письменно уведомляет руководство СМО о дате начала проверки, а также о должностях, Ф.И.О. сотрудников филиала МОФОМС, направляемых для проведения проверки.

3.3. Местом проверок является помещение структурного подразделения СМО в данном муниципальном образовании.

3.4. В пятидневный срок после уведомления директором филиала МОФОМС и руководством СМО согласуются условия совместной работы.

3.5. СМО представляет к проверке все Договоры проверяемого периода и пакеты документов к ним, сформированные в соответствии с информационным письмом МОФОМС от 06.02.2008 N 04-03/409.

3.6. По представленным документам проверяется:

- соответствие реквизитов Договора сведениям, содержащимся в Сводном реестре договоров со страхователями;

- надлежащее оформление Договора (наличие номера, даты заключения и окончания действия Договора, численности застрахованных, приложений, подписей сторон, скрепленных печатями, отсутствие каких-либо исправлений и др.);

- соответствие численности работников на основании списков застрахованных граждан к Договору или последнему дополнительному соглашению, списков принятых работников, списков уволенных работников (далее - Списки) численности застрахованных, представленной СМО в Сводный регистр застрахованных граждан МОФОМС.

3.7. Подсчет изменений численности застрахованных по Спискам осуществляется с учетом установленных СМО сроков ежемесячной подачи информации по застрахованным структурным подразделениям СМО в центральный офис компании.

3.8. Выявленное по каждому месяцу проверяемого периода превышение численности застрахованных, представленное СМО в Сводный регистр застрахованных граждан МОФОМС, над численностью работников по Спискам или превышение численности работников по Спискам над численностью застрахованных, представленной СМО в Сводный регистр застрахованных граждан МОФОМС, отмечается как нарушение.

3.9. Нарушения, в том числе нарушения порядка, достоверности представления СМО в МОФОМС баз данных реестра договоров со страхователями, регистра застрахованных граждан в Московской области, а также упущения в ведении Договоров и др. вносятся в акты (приложение 1), которые подписываются представителем СМО и сотрудником филиала МОФОМС.

3.10. Отчет филиала МОФОМС о проведенной проверке (приложение 2) подписывается директором филиала и с приложенными актами передается в МОФОМС на бумажном и цифровом носителе.

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Методике

 

                                 АКТ N ___

                ПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКИ ФИЛИАЛОМ МОФОМС СТРАХОВОЙ

                          МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

 

___________________________________________________________________________

                              (филиал МОФОМС)

___________________________________________________________________________

    (страховая медицинская организация, территориальное подразделение)

 

На основании приказа МОФОМС от "___" ___________ 20___ г. N _______________

Документы, подвергнутые проверке: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Период проверки: с "___" ___________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.

Выявлены следующие нарушения:

 

N п/п	Нарушение	N договора ОМС  работающих граждан	За какой период  выявлено нарушение	Примечание
1	2	3	4	5
1.
2.

 

Настоящий акт составлен "_____" _________________ 20____ г.

 

Представитель

филиала МОФОМС ___________________________________          _______________

               (должность, фамилия, имя, отчество)             (подпись)

 

Представитель  ___________________________________          _______________

СМО            (должность, фамилия, имя, отчество)             (подпись)

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к Методике

 

                                   ОТЧЕТ

               ФИЛИАЛА МОФОМС О ПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКЕ СТРАХОВОЙ

                          МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

 

____________________________________________     "___" ___________ 20___ г.

               (филиал МОФОМС)

___________________________________________________________________________

    (страховая медицинская организация, территориальное подразделение)

 

Сроки проверки: с "___" ____________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.

Период проверки: с "___" ____________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.

На период  проверки в сводном Реестре договоров со страхователями по данной

территории ________ договоров ОМС работ. граждан на числ. ____________ чел.

Представлено к проверке ________ договоров ОМС работающих граждан.

Не представлено к проверке _______ договоров ОМС работающих граждан (список

прилагается).

 

N п/п	Описание нарушения	Какой нормативный  правовой акт нарушен	Кол-во договоров ОМС работающих граждан	Примечание
1	2	3	4	5
1.
2.

 

Директор филиала МОФОМС ____________________________    ___________________

                                  (Ф.И.О.)                   (подпись)