ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
8 октября 2009 г.
N 41-18-7761
Департамент здравоохранения города Москвы
на основании приказа МЗ и СР РФ от 27.03.09 N 138-н
"Порядок организации работы по направлению больных из учреждений,
оказывающих специализированную медицинскую помощь, на лечение в
санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития
России", поручает направлять документы детей, нуждающихся в
санаторно-курортном лечении (по медицинским показаниям):
1. - детей, первого и последующих
поколений граждан, Чернобыльской АЭС, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
(при наличии медицинских показаний) в консультативную поликлинику Морозовской
ДГКБ (Шерчковой Т.Г.);
2. - детей с заболеваниями
психоневрологического, онкогематологического и
офтальмологического профиля, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ нуждающихся
в санаторно-курортном лечении в отдел детства Департамента здравоохранения.
Перечень необходимых документов:
ходатайство из УЗАО; копии: справка на получение путевки Ф
072/у, удостоверение участника ликвидации последствий аварии на ЧАЭС или удостоверения
инвалида вследствие катастрофы (одного из родителей - по пункту 1), копию
свидетельства о рождении ребенка, полис обязательного медицинского страхования,
СНИЛС, копию паспорта одного из родителей (сопровождающего лица), заявление на
разрешение пользования паспортными данными (прилагается) и указанием сроков
санаторно-курортного лечения.
Приложение: заявление о согласии на
обработку персональных паспортных данных.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 27 марта 2009 г. N 138н
В
_____________________________
┌──────────────────────┐ (учреждение
│ Форма N 1-СКЛ │
_____________________________
└──────────────────────┘ здравоохранения
______________________________
субъекта Российской
Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку
персональных данных
Я,
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю
согласие учреждению здравоохранения субъекта
Российской Федерации в
сфере
здравоохранения ________________________ на обработку и использование
данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
санаторно-курортного
лечения.
1. Дата рождения
______________________________________________________
(число, месяц,
год)
2. Пол
________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
_________________________________
(наименование, номер и
_______________________________________________________________________
серия документа,
кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации
_________________________________________
(почтовый
адрес по месту регистрации)
_______________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания
______________________________________
(почтовый адрес фактического
проживания, контактный телефон)
_______________________________________________________________________
6. Наименование страховой
компании, серия и
N страхового полиса
обязательного медицинского страхования
(при наличии)
_______________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) (при наличии)
_______________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя
______________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность
законного представителя
_______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия
документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия
законного представителя
_______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия
документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет
законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об
ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден
(предупреждена).
(нужное
подчеркнуть)
На
передачу лично мне
сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по
телефонам,
указанным в заявлении согласен (согласна).
(нужное
подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина
(гражданки) __________________________
зарегистрированы
__________________________________________________________
(N заявки на оказание
санаторно-курортного лечения)
Принял
_______________________ _____________________ ____________________
(дата приема
заявления) (подпись специалиста) (расшифровка
подписи)
--------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и
документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы
__________________________________________________________
(N заявки на оказание
санаторно-курортного лечения)
Принял
_______________________ _____________________ ____________________
(дата приема
заявления) (подпись специалиста) (расшифровка
подписи)