ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 30 ноября 2009 г. N 6010/30-3/и
О НАПРАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования направляет для использования в работе информационный
материал "Об организации защиты прав граждан в системе ОМС".
Просим довести данные материалы до
сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций,
работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Председатель
А.В.ЮРИН
ИНФОРМАЦИОННЫЙ
МАТЕРИАЛ
"ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В
СИСТЕМЕ ОМС"
I. Общие положения
Одной из основных задач Федерального
фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) является
организационно-методическая деятельность по созданию эффективных механизмов
защиты территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее -
ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) прав
застрахованных и организации контроля качества оказания медицинской помощи в
рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
За период функционирования системы ОМС
ФОМС разработан ряд нормативных документов, определяющих порядок и механизмы
организации защиты прав застрахованных.
В данном
Информационном материале обобщена и систематизирована действующая на территории
Российской Федерации нормативная практика по реализации защиты прав граждан в
системе ОМС, принятая во исполнение Конституции Российской Федерации,
Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод,
ратифицированной Федеральным законом от 30 марта 1998 г. N 54-ФЗ, Бюджетного
кодекса Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Основ
законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации, Федерального закона от 16 июля 1999
г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",
Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинскому
страховании граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 22
июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах", других федеральных
законов, Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года,
утвержденной Указом Президента Российской Федерации от
12 мая 2009 г. N 537, Концепции долгосрочного социально-экономического развития
Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением
Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, Основных
направлений деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012
года, утвержденных распоряжением Правительства Российской Федерации от 17
ноября 2008 г. N 1663-р, иных нормативных правовых актов.
В Послании Президента Российской
Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 12 ноября 2009 года
сказано, что "нужно ориентироваться на реальные потребности людей,
связанные с улучшением здоровья и с доступом к информации. В пилотном режиме начнется
внедрение социальных карт граждан, обеспечивающих получение государственных
услуг и облегчающих участие в программах медицинского и социального
страхования".
В соответствии с Указом Президента
Российской Федерации 3 июня 1996 г. N 803 "Об основных положениях
региональной политики в Российской Федерации" одной из основных целей
региональной политики в Российской Федерации является обеспечение равной
социальной защиты, гарантирование социальных прав граждан, установленных
Конституцией Российской Федерации, независимо от экономических возможностей
регионов.
Статьей 1 Закона
Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Федерального
закона от 18 июля 2009 г. N 185-ФЗ) (далее - Закон о медицинском страховании)
определено, что ОМС является составной частью государственного социального
страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные
возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам
ОМС.
Согласно статье 20
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан
гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в
соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой
постановлением Правительства Российской Федерации, в которой также
предусматриваются условия оказания медицинской помощи, а также критерии
качества и доступности медицинской помощи, в том числе в части
удовлетворенности населения
оказываемой медицинской помощью.
Взаимоотношения субъектов ОМС
(гражданина, страхователя, СМО, медицинской организации (далее - МО)), права и обязанности застрахованных в системе ОМС, действие
страхового медицинского полиса ОМС определяются Типовыми правилами
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФОМС от 3 октября
2003 г. N 3856/30-3/и (в редакции Приказа ФОМС от 21 марта 2007 г. N 56),
зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003
г. N 5359.
II. Права застрахованных
В системе ОМС закреплены следующие права застрахованных, определяемые Законом о медицинском
страховании и подзаконными нормативными актами:
- на обязательное медицинское
страхование;
- на выбор СМО, выбор МО, выбор врача, в
том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, в
соответствии с договором ОМС;
- на охрану
здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема в
государственной и муниципальной системах здравоохранения, предоставляемую в
рамках территориальных программ ОМС, на всей территории Российской Федерации;
- на проведение контроля объемов, сроков
и качества медицинской помощи;
- на возмещение ущерба в случае
причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
- на информированное добровольное
согласие (отказ) на медицинское вмешательство;
- получение информации о своих правах и
обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в
интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
- на обращение с жалобой непосредственно
к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в котором
ему оказывается медицинская помощь, в орган управления здравоохранением
муниципального образования или субъекта Российской Федерации, в СМО, ТФОМС,
ФОМС, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные
комиссии, арбитражную экспертную комиссию либо в суд.
Согласно части 3 статьи 17 Конституции
Российской Федерации осуществление прав и свобод человека и гражданина не
должно нарушать права и свободы других лиц.
Кроме того, граждане, застрахованные в
системе ОМС, должны:
- получить и хранить страховой
медицинский полис;
- при изменении постоянного места
жительства возвратить полученный ранее страховой медицинский полис с
последующим получением другого полиса по новому месту жительства (для
застрахованных неработающих граждан);
- в случае утраты страхового медицинского
полиса ОМС написать заявление на получение дубликата полиса в СМО, выдавшую полис.
- Правовые аспекты
защиты прав некоторых категорий граждан
Медицинское
страхование иностранных граждан и лиц без гражданства на территории Российской
Федерации регулируется статьями 7 и 8 Закона о медицинском страховании и
разъясняется письмами ФОМС от 11 июля 1995 г. N 3-1146 "О правовом статусе
иностранных граждан в системе ОМС" и от 3 ноября 1999 г. N 5545/30-3/и
"О медицинском страховании иностранных граждан".
На территории Российской Федерации лица,
не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе
медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.
Иностранные граждане, постоянно
проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в
области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если
международными договорами не предусмотрено иное.
Медицинское
страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации,
осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской
Федерации (Постановление Правительства Российской Федерации от 11 декабря 1998
г. N 1488 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно
находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской
Федерации", Приказ Минздрава России от 6 августа 1999 г. N 315 "О
минимальном перечне медицинских услуг,
оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным
гражданам, временно находящимся в Российской Федерации").
Порядок ОМС
иногородних студентов и учащихся дневных отделений образовательных учреждений
высшего и среднего профессионального образования, а также студентов-иностранцев
разъясняется в письмах ФОМС от 5 октября 2000 г. N 4647/30-3/и "Об ОМС
студентов, учащихся и аспирантов образовательных учреждений" и от 2
сентября 2002 г. N 3237/30-3/и "Об ОМС иногородних студентов и учащихся
дневных отделений образовательных учреждений".
Порядок оказания
медицинской помощи в условиях ОМС военнослужащим, сотрудников милиции, органов
налоговой полиции, уголовно-исполнительной системы и членам их семей поясняется
в письмах ФОМС от 19 марта 1997 г. N 1129/33-и "Об ОМС пенсионеров
Минобороны России и др. министерств (ведомств), в которых законом предусмотрена
военная служба", от 3 марта 2000 г. N 1089/30-3/и "Об оплате
медицинской помощи, оказанной
военнослужащим, сотрудникам милиции, органов налоговой полиции и
уголовно-исполнительной системы", от 31 июля 2001 г. N 2971/30-3/и
"Об оплате медицинской помощи военнослужащим, занимающимся другой
оплачиваемой деятельностью" и от 11 августа 2003 г. N 3163/30-3/и "Об
оплате медицинской помощи, оказанной курсантам военных и иных образовательных
учреждений профессионального образования".
Порядок организации
медицинской помощи осужденным представлен в совместных разъяснениях МВД России
от 16 декабря 1996 г. N 1/21284 и ФОМС от 19 декабря 1996 г. N 5171/33-и
"О страховых взносах в фонды ОМС в условиях функционирования
уголовно-исполнительной системы МВД России", а также разъяснениях ФОМС от
21 июня 2003 г. N 2507/30-3/и "О медицинском страховании осужденных,
содержащихся в
колониях-поселениях" и от 18 июля 2007 г. N 5079/30-3 "Об
обязательном медицинском страховании осужденных".
Работники религиозных организаций, а
также священнослужители согласно Федеральному закону от 26 сентября 1997 г. N
125-ФЗ "О свободе совести и о религиозных объединениях" (в редакции
от 23 июля 2008 г. N 160-ФЗ) подлежат социальному обеспечению, социальному
страхованию и пенсионному обеспечению в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Порядок организации ОМС граждан,
работающих в религиозных организациях, проживающих на территории культовых
зданий, а также священнослужителей разъясняется письмом ФОМС от 30 августа 2000
г. N 4081/30-3/и "О медицинском страховании работников религиозных
организаций".
III. Механизмы
защиты прав граждан
- Обеспечение
страховыми медицинскими полисами ОМС
Каждый гражданин, в отношении которого
заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор
самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский
полис находится на руках у застрахованного. Страховой
медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также
на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет
соглашения о медицинском страховании граждан.
Типовые договоры
ОМС работающих и неработающих граждан утверждены Постановлением Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению
Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон
РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции от 1
апреля 2009 г. N 293), а форма страхового медицинского полиса и инструкция о
его ведении - Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41
"О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР" (в редакции от 11 сентября 1998 г. N 1096) и Приказом
ФОМС от 15 августа 2000 г. N 67 "О введении единой системы формирования
номера страхового медицинского полиса ОМС".
Рекомендации по организации обеспечения
застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами ОМС представлены в
Методическом пособии ФОМС "Защита прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении ОМС" (далее - Методическое пособие).
ТФОМС в установленном порядке ведет
регистр застрахованных лиц в системе ОМС субъекта Российской Федерации и
регистр выданных страховых медицинских полисов ОМС.
Порядок обеспечения
страховыми медицинскими полисами ОМС работников организаций, в состав которых
входят обособленные подразделения, разъясняется в совместном письме
Министерства Российской Федерации по налогам и сборам, Пенсионного фонда
Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и ФОМС
от 28 августа 2001 г. N БГ-6-05/658/ N МЗ-16-25/7003/ N 02-08/06-2065П/ N
3205/80-1/и "Об уплате ЕСН (взноса) организациями, в состав которых входят обособленные
подразделения" и письме ФОМС от 25 октября 2005 г. N 5185/20-2 "О
регистрации страхователей".
- Выбор СМО
Для оценки показателей деятельности СМО
по защите прав граждан, застрахованных в системе ОМС, ТФОМС могут
использоваться Рекомендации ФОМС по интегрированной оценке деятельности СМО в
системе ОМС по защите прав застрахованных граждан, опубликованные в
Методическом пособии ФОМС.
Выбор (замена) СМО осуществляется
застрахованным лицом в соответствии с порядком, принятым на территории субъекта
Российской Федерации, из числа СМО, имеющих лицензию на проведение ОМС на
территории субъекта Российской Федерации, перечень которых публикуется ТФОМС в
официальных периодических изданиях.
В случаях, когда дееспособность
гражданина ограничена по основаниям, изложенным в Гражданском кодексе
Российской Федерации, выбор (замена) СМО производится законным представителем
гражданина.
- Выбор МО и врача
Граждане вправе в соответствии со статьей
6 Закона о медицинском страховании выбирать медицинскую организацию и врача в
соответствии с договорами ОМС.
Гражданам представляется информация о
показателях деятельности медицинских организаций в системе ОМС, мониторинг
которых осуществляют ТФОМС и СМО (используются данные соцопросов по
удовлетворенности населения медицинской помощью, результаты мониторинга по
форме N ПГ, рейтинги МО).
- Обеспечение прав
граждан на конфиденциальность информации
Фонды ОМС в соответствии со статьей 12
Закона о медицинском страховании ведут базы данных и иные информационные
ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.
ФОМС осуществляет защиту информации
ограниченного доступа в целях выполнения основных задач, сформулированных в
Постановлении Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857 (в
редакции от 22 июня 2009 г. N 509) "Об утверждении Устава Федерального фонда
обязательного медицинского страхования".
Сотрудники ТФОМС и СМО в целях соблюдения
конфиденциальности сведений, которые стали им известны при исполнении
служебных, профессиональных и иных обязанностей, руководствуются действующими
нормативными правовыми актами.
Механизм реализации
права граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской
помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений,
на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского
вмешательства и отказ от него, установленного Основами законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан предложен в Методических
рекомендациях ФОМС от 27 октября 1999 года "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за
медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное
согласие на медицинское вмешательство и отказ от него".
- Контроль объемов
и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС как основной механизм
защиты прав граждан
Нормативы объемов медицинской помощи и
финансовых затрат определяются ежегодно в Программе государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также
в территориальных программах ОМС.
Контроль объемов,
сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам
медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих
территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС,
осуществляется СМО и ТФОМС в порядке, регламентированном Приказом ФОМС от 26
мая 2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", письмами
ФОМС от 22 июля 2005 г. N 3491/30-3/и и от 1 августа 2007 г. N
5679/30-2/и "О лицензировании экспертной деятельности".
Расходование СМО
финансовых средств, полученных по результатам контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении ОМС, осуществляется согласно Приказу ФОМС
от 31 августа 2007 г. N 181 "О Правилах организации деятельности
территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению
порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на
ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование" и письмом ФОМС от 29 декабря 2007 г. N 10018/30-2/и "О разъяснении ряда
вопросов по реализации Приказа ФОМС от 31.08.2007 N 181".
При выявлении нарушений СМО и ТФОМС
используют свои права по защите интересов застрахованных и могут требовать в
установленном порядке от медицинской организации возмещения ущерба,
причиненного застрахованному по вине учреждения или
его работника.
Частичная или
полная неоплата СМО медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков
и качества медицинской помощи не освобождает МО от возмещения застрахованному
лицу причиненного по вине МО материального вреда в установленном
законодательством Российской Федерации порядке.
В субъектах Российской Федерации с целью
совершенствования обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной
медицинской помощи создаются территориальные советы по управлению качеством
медицинской помощи, права и обязанности которых представлены в примерном
положении о территориальном (межведомственном) совете по управлению качеством
медицинской помощи, опубликованном в Методическом пособии.
- Порядок
рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных и досудебного
предъявления
Организация работы ТФОМС и СМО по
обращениям и жалобам застрахованных осуществляется в соответствии с Федеральным
законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской
Федерации", письмом ФОМС от 6 мая 2009 г. N 1530/30-3/и "О
рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений
граждан в системе обязательного медицинского страхования".
Застрахованный гражданин может избрать
досудебную защиту своих прав и интересов, обратившись в МО, СМО, ТФОМС, органы
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, профсоюзные организации,
общество защиты прав потребителей и федеральные органы законодательной и
исполнительной власти, участвующие в системе защиты прав застрахованных
граждан.
ТФОМС, СМО и МО обязаны вести учет писем,
заявлений, жалоб, поступающих в их адрес, в едином порядке, обеспечивающем
возможность отслеживания сроков прохождения и подготовки ответов на поступающую
корреспонденцию. Устные и письменные обращения принимаются от гражданина лично
или через его представителя, заносятся в журналы регистрации устных и
письменных обращений. Журналы обращений ведутся раздельно.
По обращению
застрахованного СМО (ТФОМС) имеет право проводить экспертизу качества
медицинской помощи в рамках контроля объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении ОМС, не дожидаясь результатов ведомственной экспертизы МО, при
необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов, порядок ведения
регистра которых представлен в Примерном положении о регистре внештатных
экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС, опубликованном в
Методическом пособии.
При выявлении в результате разбора жалобы
неквалифицированных действий медицинских работников, повлекших за собой
причинение вреда здоровью застрахованного, страховщик определяет размер ущерба
и предъявляет МО претензию, включающую в себя возмещение размера вреда
пострадавшему.
Способы и механизм разрешения конфликтов,
порядок разбора жалоб и возмещения вреда (ущерба), создания третейских судов
отражены в Методических рекомендациях ФОМС от 27 апреля 1998 года
"Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в
случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС".
Если МО не осуществило возврат денежных
средств гражданину, СМО представляет интересы
гражданина в суде.
- Порядок судебного
предъявления и рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных
Согласно пункту 1
статьи 46 Конституции Российской Федерации, статье 11 Гражданского кодекса
Российской Федерации от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ (в редакции Федерального
закона от 18 июля 2009 г. N 181-ФЗ), Гражданскому процессуальному кодексу
Российской Федерации от 14 ноября 2002 г. N 138-ФЗ (в редакции Федерального
закона от 28 июня 2009 г. N 128-ФЗ) каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.
Граждане Российской Федерации имеют право
на предъявление иска страхователю, СМО, МО, в том числе на материальное и
моральное возмещение причиненного по их вине ущерба, в соответствии со статьей
6 Закона о медицинском страховании.
Размер компенсации морального вреда
определяется судом и не зависит от размера возмещения материального вреда.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения
имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
В соответствии со
ст. 15 Закона о медицинском страховании, с п. 4 Положения о страховых
медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября
1993 г. N 1018 (в редакции от 1 апреля 2009 г. N 293), СМО могут выступать
истцом в отношениях по возмещению ущерба в случае нарушения прав застрахованных
в системе ОМС. СМО вправе
предъявлять в судебном порядке иск МО или (и) медицинскому работнику на
материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного
застрахованному по их вине.
Подготовка дел, связанных с защитой прав
застрахованных, к судебному разбирательству осуществляется на основании
Методических рекомендаций для структурных подразделений по защите прав
застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с
защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству, утвержденных Приказом
ФОМС от 11 октября 2002 г. N 48.
Одним из направлений деятельности системы
ОМС по организации защиты прав застрахованных является применение регрессных
исков по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам в системе ОМС
вследствие противоправных действий третьих лиц.
Перечень оснований
для предъявления регрессных исков по возмещению ущерба, причиненного
застрахованным гражданам в системе ОМС вследствие противоправных действий
третьих лиц, а также порядок определения размеров и оформления таких исков
регулируется статьей 28 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" и Методическими рекомендациями
"Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи
гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц", утвержденными ФОМС от 15 мая 1998
г. N 2231/36-и.
Направление средств, взысканных с
юридических и физических лиц, определяется Приказом ФОМС от 31 августа 2007 г.
N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов
обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий
формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское
страхование".
- Информирование
граждан об их правах в системе ОМС
Информация
населения о правах пациента в системе ОМС осуществляется путем публичного -
через средства массовой информации (телевидение, радио, интернет-ресурсы),
а также индивидуального информирования - путем личного обеспечения пациентов
справочным материалом по защите прав застрахованных (выпуск наглядных
материалов - календари, брошюры и т.д., размещение информации о правах
пациентов на страховом медицинском полисе ОМС, в МО, СМО, ТФОМС).
Работа со средствами массовой информации
заключается в регулярных публикациях в печатных изданиях, участие в
телевизионных и радиопередачах, ведение социальных рубрик вопросов и ответов по
организации медицинской помощи в условиях ОМС и защите прав застрахованных.
Особое место в организации
информированности населения о правах граждан необходимо уделять доступности
информации о защите прав застрахованных в медицинских организациях. С этой целью
СМО совместно с МО обеспечивают наличие информации по организации медицинской
помощи в условиях ОМС и защите прав застрахованных в приемных отделениях,
регистратурах, холлах МО.
Кроме того в ТФОМС, СМО и МО должны быть
обеспечены условия для личного приема граждан.
Одна из форм защиты прав граждан СМО -
это создание в МО представительств СМО, порядок организации
работы которых рекомендован в Примерном положении о представителях СМО в
лечебно-профилактических учреждениях системы ОМС и письме ФОМС от 28 апреля
2008 г. N 2288/30-3 "О рекомендациях ФОМС по изучению опыта работы
Ростовского областного фонда ОМС и ТФОМС Санкт-Петербурга по организации защиты
прав граждан в системе ОМС", опубликованных в
Методическом пособии ФОМС.
При организации мероприятий,
направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной
медицинской помощи в конкретных МО, работающих в системе ОМС, рекомендуется
проводить социологические опросы (анкетирование) граждан для последующей оценки
удовлетворенностью работой МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях
стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и дневных
стационаров различного типа, работающих в рамках реализации территориальных
программ ОМС.
Проведение социологических опросов
регламентируется Приказом ФОМС от 29 мая 2009 г. N 118 "О Методических
рекомендациях "Организация проведения социологического опроса
(анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством
медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского
страхования".
ТФОМС и СМО проводятся мероприятия
(совещания, семинары, плановая учеба) по информированию медицинских работников
о законодательстве Российской Федерации по охране здоровья граждан,
ответственности медицинских работников при оказании медицинской помощи и правах
граждан при ее получении.
Обеспечение
информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в системе
ОМС определяется методическими рекомендациями, утвержденными Приказом ФОМС от 8
мая 2009 г. N 98 "Об утверждении рекомендаций "Об обеспечении
информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях
ОМС", и письмом ФОМС от 21 октября 2009 г. N 5225/30-5/и.
- Мониторинг
деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан
ФОМС осуществляет мониторинг
состояния защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи, на
основании которого детально анализирует и систематизирует основные показатели
деятельности ТФОМС и СМО по вопросам организации защиты прав граждан и контроля
качества медицинской помощи в системе ОМС (основные причины обращений граждан,
результаты досудебной и судебной защиты, контроль объемов и качества
медицинской помощи, данные социологических опросов по удовлетворенности
качеством медицинской помощи и информированию
граждан).
Отчетность по защите прав застрахованных
представляется СМО в ТФОМС, ТФОМС в ФОМС в соответствии с Приказом ФОМС от 14
августа 2008 г. N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического
наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению", а также разъяснительными
письмами ФОМС от 11 ноября 2008 г. N 6234/30-3/и и от 19 февраля 2009 г. N 828/30-и, определяющими методологические подходы к организации работы
ТФОМС и СМО по представлению отчетности по защите прав граждан. Итоговые
информационно-аналитические справки ФОМС с соответствующими рекомендациями
направляются в ТФОМС.
IV. Схема
взаимодействия органов, участвующих в защите прав граждан, застрахованных в
системе ОМС
В целях координации
и разработки организационно-правовой и методической базы системы защиты прав
граждан в условиях ОМС, оптимизации проведения контроля качества медицинской и
лекарственной помощи при ФОМС в соответствии с Приказом ФОМС от 7 августа 2006
г. N 8 (в редакции от 19 мая 2008 г. N 108) создан Межрегиональный
координационный совет по организации защиты прав граждан в системе
обязательного медицинского
страхования.
В соответствии с
Приказом ФОМС от 12 июля 2007 г. N 143 "О представителях ФОМС в
федеральных округах" в каждом федеральном округе Российской Федерации
назначается представитель ФОМС, который содействует координации деятельности
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного
самоуправления, ТФОМС по реализации мероприятий в области ОМС, в том числе
организации работы по защите прав граждан.
Организационные
принципы формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав
граждан, в том числе создания координационного совета по обеспечению и защите
прав граждан в системе обязательного медицинского страхования субъекта
Российской Федерации сформулированы в Методических рекомендациях
"Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях
обязательного медицинского страхования", утвержденных Приказом ФОМС от 6
сентября 2000 г. N 73, и письмах ФОМС от 6 марта 2008 г. N 1203/30-3/и "О рекомендациях ФОМС по
активизации деятельности Координационных советов субъектов Российской Федерации
по организации защиты прав граждан в системе ОМС" и от 15 мая 2008 г. N
2612/30-и "Об участии СМО в деятельности Координационных советов по обеспечению
и защите прав граждан в системе ОМС субъектов Российской Федерации".
Для использования
опыта работы в области защиты прав граждан, обеспечения доступности и контроля
качества медицинской помощи, накопленного участниками системы ОМС субъектов
Российской Федерации, применяется практика совместной деятельности в рамках
Соглашения о сотрудничестве в области защиты прав граждан, обеспечения
доступности и контроля качества медицинской помощи при реализации
территориальной программы ОМС в федеральных округах.