МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

от 11 декабря 2009 г. N 256

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОГОВОРОВ О ФИНАНСИРОВАНИИ ОМС

И НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 

В соответствии с решением Правления МОФОМС (протокол N 18 от 11 июня 2009 года), в целях эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС, совершенствования системы оплаты медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями по Московской областной программе ОМС, совершенствования экспертизы качества и объемов медицинской помощи и ее учета, усиления контроля за исполнением договорных обязательств приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Форму Договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1).

1.2. Форму Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 2).

1.3. Форму Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию государственными учреждениями здравоохранения Московской области (приложение 3).

2. Руководителям страховых медицинских организаций:

2.1. Заключить договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию государственными учреждениями здравоохранения Московской области по формам, утвержденным настоящим приказом, в срок до 29 декабря 2009 года.

2.2. Представить в МОФОМС Договор о финансировании обязательного медицинского страхования, подписанный со стороны Страховщика, в срок до 30 декабря 2009 года.

3. Пункты 1.1 и 1.2 приказа МОФОМС от 23 декабря 2008 года N 267 "Об утверждении форм договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию" признать утратившими силу.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

 

И.о. исполнительного директора

Ю.В.СЛИДЕНКО

 

 

 

 

 

Приложение 1

к приказу МОФОМС

от 11 декабря 2009 г. N 256

 

                            ДОГОВОР N _________

          О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Городской округ Балашиха                        "___" ____________ 20___ г.

 

    Московский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее

- Фонд) в лице ___________________________________________________________,

                               (должность, Ф.И.О.)

действующего   на   основании   Положения   о  Московском  областном  фонде

обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация

__________________________________________________________________________,

                     (полное наименование Страховщика)

(далее - Страховщик), действующая на основании лицензии N _________________

от "___" ____________ ____ г., выданной ___________________________________

__________________________, в лице _______________________________________,

                                            (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Устава,  в соответствии с Московской областной

программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации

бесплатной   медицинской   помощи,   Правилами  обязательного  медицинского

страхования  граждан  в  Московской  области,  утвержденными постановлением

Правительства  Московской области от 15 августа 2006 года N 796/31, и иными

нормативными правовыми актами заключили Договор о нижеследующем:

 

I. Предмет Договора и обязанности сторон

 

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со Страхователями и Договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию застрахованным гражданам в Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждения) в соответствии с Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, утвержденными постановлением Правительства Московской области от 15 августа 2006 года N 796/31 (далее - Правила ОМС), Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 30 сентября 2008 года (далее - ГТС), иными нормативными правовыми актами в сфере ОМС.

Страховщик принимает на себя обязательства рационально использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком Договоров обязательного медицинского страхования граждан в Московской области на 2010 год (далее - Договоры обязательного медицинского страхования), включающих сведения о численности застрахованных, зарегистрированных в базе данных Фонда, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в течение первых пяти рабочих дней каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также налогов в части, зачисляемой и уплачиваемой в Фонд, за предыдущий месяц.

3. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в резерве оплаты медицинских услуг и запасном резерве.

4. При выявлении Фондом фактов неуплаты, неполной или несвоевременной уплаты Страхователем налогов в части, зачисляемой и уплачиваемой в Фонд, а также страховых взносов на обязательное медицинское страхование Фонд уведомляет об этом Страховщика в срок до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого Фондом были выявлены вышеперечисленные факты. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства по дифференцированному подушевому нормативу за счет средств нормированного страхового запаса до прекращения Договора обязательного медицинского страхования, но не более одного месяца. После прекращения Договора обязательного медицинского страхования страховые медицинские полисы обязательного страхования граждан, выданные в рамках ранее заключенного Договора, являются недействительными, медицинская помощь, оказанная Учреждением после расторжения Договора обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС в соответствии с Правилами ОМС граждан в Московской области.

5. При выявлении Фондом фактов прекращения деятельности Страхователя по данным Управления федеральной налоговой службы России по Московской области Фонд уведомляет об этом Страховщика в срок до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого Фондом были получены данные о прекращении деятельности Страхователя. В этом случае Фонд прекращает финансирование Страховщика в последующий период по дифференцированному подушевому нормативу из расчета предоставленных Фонду данных о количестве застрахованных граждан.

6. Фонд перечисляет средства на ведение дела Страховщика в размере 2,0% от объема ежемесячного финансирования по дифференцированным подушевым нормативам (с учетом привлекаемых резервов СМО), определенного распоряжением о финансировании СМО, но не более ___________ рублей за 2010 год.

От суммы средств, полученных в качестве субвенций Фонда и сумм средств дополнительного финансирования медицинских учреждений при одноканальном финансировании, ведение дела не формируется.

7. При недостатке у Страховщика по объективным причинам финансовых средств на оплату медицинской помощи по Договорам обязательного медицинского страхования Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в размере недостающих средств в течение 5 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

8. Фонд до 30 числа месяца, предшествующего текущему кварталу, доводит до сведения Страховщика утвержденные на текущий квартал Правлением Фонда дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования.

9. Фонд предоставляет Страховщику шкалы тарифов на медицинскую помощь, входящую в ОМС, не позднее 10 дней после их утверждения.

10. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с осуществлением данным Страховщиком обязательного медицинского страхования на соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. Фонд не предоставляет Страховщику информацию и сведения, в том числе персональные данные, относящиеся к деятельности других Страховщиков, без их письменного на то согласия.

11. Фонд не реже 1 раза в год осуществляет проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества.

12. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом.

При выявлении Фондом фактов нецелевого использования средств ОМС учреждениями здравоохранения сумма средств удерживается на основании распоряжения о финансировании СМО.

13. Фонд организовывает обеспечение Страховщика бланками страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан и осуществляет контроль за их использованием и хранением.

14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан в соответствии с Перечнем муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС (приложение 1, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора) с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

15. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную ОМС, в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и утвержденными в установленном порядке нормативными документами, регулирующими порядок оплаты медицинской помощи в медицинских учреждениях.

16. Страховщик ежемесячно оплачивает оказанную медицинскую помощь путем перечисления аванса на счет Учреждения с последующим окончательным расчетом.

17. Страховщик в течение пяти рабочих дней после поступления средств от Фонда перечисляет Учреждению аванс в размере не более 90% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.

18. В случае наличия у Учреждения кредиторской задолженности Страховщик уменьшает размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.

19. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения, то пункт 17 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.

20. Страховщик производит окончательный расчет с Учреждением не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с текущим месячным планом (в случае, если его формирование предусмотрено нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях) Учреждения с учетом перечисленного аванса.

21. В случае если объем финансовых средств, перечисляемых Страховщиком Учреждению за оказанную медицинскую помощь, составляет менее 5% от общего объема финансовых средств, получаемых Учреждением (по данным, предоставляемым Фондом), Страховщик ежемесячно оплачивает Учреждению оказанную медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам без перечисления авансового платежа.

22. Страховщик осуществляет оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования в течение пяти рабочих дней после поступления средств от Фонда (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).

23. Страховщик в соответствии с нормативно-распорядительными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Фонда осуществляет организацию и проведение вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи на основании Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями и дополнениями), в виде:

- медико-экономического контроля (МЭК) в 100% случаев;

- медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (МЭЭ и ЭКМП), оказанной работающим и неработающим гражданам, в том числе назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в амбулаторно-поликлинических условиях в объеме _________% и стационарной помощи в объеме _________% случаев оказания медицинской помощи;

- плановой (тематической) экспертизы по отдельному плану, утвержденному Фондом.

23.1. Страховщик осуществляет защиту прав и законных интересов застрахованных в соответствии с действующим Положением об организации и обеспечении защиты прав застрахованных в системе ОМС в Московской области, а также приложением 2, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.

23.2. Страховщик обязуется обеспечить свою экспертную службу количеством штатных врачей-экспертов из расчета ________ врача(ей) на численность застрахованных граждан до 300000.

24. Страховщик обязуется использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:

24.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждением по видам, условиям оказания и профилям медицинской помощи, определенной в плане-задании Учреждения.

24.2. Формирование страховых резервов.

Страховщик обязуется формировать и использовать страховые резервы в соответствии с Порядком и условиями формирования резервов, составом и нормативом расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование в Московской области, утвержденным Фондом.

Страховщик формирует резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) в размере 0,7% от средств, полученных от Фонда, с учетом средств, привлекаемых из резервов, кроме средств, перечисленных на ведение дела Страховщика, субвенций Фонда и сумм средств дополнительного финансирования медицинских учреждений при одноканальном финансировании.

25. Страховщик обеспечивает возможность представителям Фонда (в том числе внештатным экспертам) беспрепятственно осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных и предоставляет все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.

26. Страховщик проводит все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи, инвестированием и хранением этих средств в кредитных учреждениях, с отдельного расчетного счета. Финансовые операции, связанные с хозяйственной деятельностью Страховщика, с расчетного счета ОМС не производятся.

27. Страховщик обязан заключить с кредитным учреждением, в котором размещены средства ОМС, договор об открытии и ведении банковского счета, предусматривающий условие о ежемесячном начислении банком процентов за пользование остатком средств на счете ОМС.

28. Страховщик представляет в Фонд сведения об использовании средств, поступивших из Фонда на финансирование ОМС, в сроки, порядке и по формам, утвержденным Фондом.

29. Страховщик обязуется ежемесячно в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным, представлять в Фонд счета-фактуры, отчеты по списанию средств при подушевом способе оплаты, акты передачи счетов-фактур, отчетов за медицинскую помощь по ОМС, акты проведенных экспертиз и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.

Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, определенных Фондом.

30. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС Страховщик представляет Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в сроки, в порядке и по формам, установленным действующим законодательством и нормативными актами ФОМС и Фонда.

31. Страховщик формирует, ведет и представляет в Фонд в электронном виде реестр Договоров ОМС и регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области в порядке и в сроки, установленные Фондом.

32. Страховщик ведет вторичный (последующий) автоматизированный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, консолидируя данные первичного учета, предоставленные медицинскими учреждениями для оплаты Страховщиком оказанной медицинской помощи.

33. По окончании календарного года в 60-дневный срок Страховщик проводит с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, направляемых на ОМС, полученных от Фонда, и инвестиционного дохода, по результатам которой составляется двухсторонний акт.

Ежеквартально проводит с Фондом выверку взаимных расчетов на основании данных бухгалтерского учета с составлением соответствующего акта.

34. При прекращении срока действия настоящего Договора или досрочном его расторжении в установленном законодательством порядке Страховщик производит окончательный расчет с Фондом по полученным от Фонда денежным средствам в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвращает Фонду все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда и предназначенные на оплату медицинской помощи, формирование страховых резервов, РФПМ и средства инвестиционного дохода.

35. Страховщик сообщает Фонду в трехдневный срок о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о Договорах, срок действия которых прекращен.

36. Страховщик предоставляет Фонду информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом.

37. Страховщик несет ответственность перед Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с Перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств (приложение 3, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора), и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом Фонда от 27.07.1999 N 330 (с изменениями и дополнениями).

38. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

39. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации ОМС; о недостатках при оказании медицинской помощи Учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению, а также соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.

40. Страховщик обязан обеспечить принятие организационных и технических мер, направленных на:

1) обеспечение защиты информации, поступающей к Страховщику в процессе осуществления деятельности по ОМС, от неправомерного доступа, уничтожения, модифицирования, блокирования, копирования, предоставления, распространения, а также от иных неправомерных действий в отношении такой информации;

2) соблюдение конфиденциальности информации ограниченного доступа;

3) реализацию права на доступ к информации.

 

II. Ответственность сторон

 

41. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных пунктом 2 настоящего Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,5% от суммы неперечисленных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

42. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе сформированными резервами по ОМС, а также средствами, перечисленными в Учреждения, не подтвержденными счетами-фактурами, доходами, полученными от использования временно свободных средств ОМС, и другими доходами, связанными с проведением ОМС.

43. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд, в соответствии с пунктами 29 и 30 настоящего Договора.

44. При установлении Фондом нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным, установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 0,5% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.

45. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день нецелевого использования средств ОМС.

46. За неисполнение пункта 23 настоящего Договора к Страховщику применяются санкции, предусмотренные Перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств (приложение 3, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора).

47. Страховщик несет ответственность, предусмотренную законодательством РФ, за достоверность и обеспечение защиты информации, включая персональные данные, передаваемой Фонду в порядке информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем, в том числе для целей ведения Фондом сводных баз данных реестра договоров ОМС и регистра полисов застрахованных граждан.

48. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик возвращает Фонду средства в размере 105% выданной субвенции.

49. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

 

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

 

50. Срок действия Договора с "___" ____________ ___ года по 31 декабря 2010 года.

51. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия решения судом о признании Договора недействительным;

- расторжения всех Договоров страхования между Страховщиком и Страхователем;

- расторжения всех Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между Страховщиком и Учреждением;

- отзыва (окончания срока действия) или приостановления действия лицензии Страховщика;

- в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

52. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:

- в судебном порядке по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- в судебном порядке по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора;

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.

53. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.

 

IV. Прочие условия

 

54. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.

55. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

56. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

Приложения:

Приложение 1 - Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС.

Приложение 2 - План мероприятий по защите прав застрахованных.

Приложение 3 - Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств.

Приложение 4 - Лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия) (не приводится).

 

V. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

 

ФОНД:

Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского

страхования

Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4

ИНН 7702129350 КПП 500101001 ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30

т/с   40404810700000010288   в   Отделении   N   1   Московского   главного

территориального управления Банка России

БИК 044583001

 

СТРАХОВЩИК:

Наименование: _____________________________________________________________

Юр. адрес: ________________________________________________________________

ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________

р/с ____________________________ в ________________________________________

                                           (наименование банка)

к/с ____________________________ БИК ______________________________________

 

                              Подписи сторон

 

СТРАХОВЩИК                          ФОНД

_________________________________   _______________________________________

          (должность)                          (должность)

____________/____________________   _____________/_________________________

 (подпись)       (Ф.И.О.)            (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" __________________ 20___ г.  "____" _______________________ 20___ г.

М.П.                                М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Договору

 

ПЕРЕЧЕНЬ

МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, НА ТЕРРИТОРИИ

КОТОРЫХ СТРАХОВЩИК ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОМС

 

N    п/п	Наименование муниципального образования

 

 

Приложение 2

к Договору

 

ПЛАН

МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

 

N	Наименование            мероприятия	Характеристика мероприятия   <*>	Цель       и задача   мероприятия	Примерные сроки     исполнения	Вид      отчетного документа
1.	Информирование          застрахованных граждан  об их правах в системе  ОМС, о Правилах ОМС     и Территориальной       программе ОМС
1.1.	через средства          массовой информации
1.2.	информационно-справочную службу
1.3.	анкетирование           застрахованных          граждан
1.4.	проведение "круглых     столов" с участием      субъектов ОМС           и представителей        администраций           муниципальных           образований и Московской области
2.	Обеспечение учета,      рассмотрение и принятие мер по обращениям       и жалобам застрахованных (устных и письменных)
3.	Результаты экспертной   деятельности (анализ,   предложения для принятия управленческих решений, представленных          администрации МУЗ и ОУЗ с целью повышения       доступности и качества  медицинской помощи)

 

О проведении "круглых столов" МОФОМС будет информирован за 10 рабочих дней до их проведения.

Ежемесячно в срок до 10 числа следующего месяца в МОФОМС будет представлен отчет о проведении работы по обеспечению защиты прав застрахованных (с приложением подтверждающих документов: копий публикаций в СМИ, протоколов проведения "круглых столов" и т.д.), о результативности указанных мероприятий.

--------------------------------

<*> В графе "Характеристика мероприятий":

- по п. 1 указывается тема публикации, выступления, "круглого стола";

- по п. 2 кратко указывается, как ведутся учет обращений и жалоб, их рассмотрение и результат рассмотрения, принятые меры (мероприятия).

 

                              Подписи сторон

 

СТРАХОВЩИК                            ФОНД

___________________________________   Исполнительный директор МОФОМС

          (должность)

__________/_______________________    _______________/Антонова Г.А.

(подпись)      (Ф.И.О.)

"____" __________________ 20____ г.   "____" ____________________ 20____ г.

М.П.                                  М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Договору

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ

К СТРАХОВЩИКУ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

 

Код    дефекта	Вид дефекта	Финансовые   санкции
1	Нарушение договорных обязательств
1.1	Нарушение сроков представления документации, актов экспертного контроля СМО (в том числе по разбору   жалоб) и др. по запросу Фонда	50% базовой  суммы <**>   за каждый    день         просрочки
1.2	Представление в Фонд регистра учета выданных       полисов ОМС и/или списков застрахованных граждан,  не соответствующих требованиям Фонда	20-кратный   размер       базовой суммы
1.3	Невозвращение в установленном порядке              неиспользованных бланков полисов ОМС	5-кратный    размер       базовой суммы
2	Невыявленные дефекты оказания медицинской помощи
2.1	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение          необходимых пациенту диагностических и (или)       лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,    повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента,   в том числе инвалидизацию пациента или летальный    исход	135%         стоимости    медицинской  помощи
2.2	Невыполнение необходимых пациенту диагностических  и (или) лечебных мероприятий, оперативных          вмешательств, приведшее к ухудшению состояния      здоровья пациента, в том числе к инвалидизации     пациента, летальному исходу	135%         стоимости    медицинской  помощи
2.3	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или       невыполнение необходимых пациенту диагностических  и (или) лечебных мероприятий, оперативных          вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или         в стационаре	125%         стоимости    медицинской  помощи
2.3.1	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение           или невыполнение необходимых пациенту              диагностических и (или) лечебных мероприятий,      оперативных вмешательств в стационаре,             в амбулаторно-поликлинических условиях             (в том числе в условиях дневного стационара)	25% стоимости медицинской  помощи
2.4	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	120%         стоимости    медицинской  помощи
2.5	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее             к осложнениям, удорожанию стоимости лечения	135%         стоимости    медицинской  помощи
2.6	Преждевременное с клинической точки зрения         прекращение лечения при недостижении клинического  эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения      лечения по инициативе пациента)	125%         стоимости    медицинской  помощи
2.7	Возникшие в период лечения больного в медицинском  учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, расцениваемые                  как ятрогения	120%         стоимости    медицинской  помощи       с момента     возникновения осложнения
2.8	Повторное обоснованное обращение пациента          за медицинской помощью по поводу того же           заболевания в течение 10 дней со дня завершения    амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения  лечения в стационаре вследствие недостижения       результата предыдущего лечения, подтвержденное     проведенной целевой или плановой экспертизой	115%         стоимости    медицинской  помощи       предыдущего  лечения
2.9	Нарушение преемственности в лечении, приведшее     к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению       состояния здоровья пациента	25% стоимости медицинской  помощи
2.10	Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях	110%         стоимости    медицинской  помощи
3	Невыявленные дефекты оформления первичной          медицинской документации
3.1	Дефекты оформления первичной медицинской           документации, приведшие к невозможности оценить    динамику состояния больного, объем и характер      медицинской помощи	110%         стоимости    медицинской  помощи
4	Не выявлено завышение сумм счетов на оплату        медицинской помощи и произведена оплата
4.1	Счета(ов) за фактически не оказанную медицинскую   помощь, в том числе за фактически не выполненные   услуги, посещения, койко-дни (не подтвержденных    первичной медицинской документацией)	110%         необоснованно выплаченной  суммы
4.2	Счета(ов) с повторным включением одного и того же  страхового случая (обращения, услуги) два и более  раз, а также включением медицинской помощи,        оказанной пациенту:                                в поликлинике в период его пребывания               в круглосуточном стационаре (или в дневном         стационаре);                                       в дневном стационаре в период его пребывания       в круглосуточном стационаре	110%         необоснованно выплаченной  суммы
4.3 <*>	Счета(ов) с включением видов медицинской помощи,   не входящих в Московскую областную программу ОМС,  в том числе включение тяжелого несчастного случая  на производстве	110%         необоснованно выплаченной  суммы
4.4 <*>	Счета(ов) при отсутствии лицензии на вид(ы)        медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения с даты окончания срока действия лицензии	110%         необоснованно выплаченной  суммы
4.5 <*>	Счета(ов) с включением видов медицинской помощи,   не согласованных в установленном порядке для       данного ЛПУ	110%         необоснованно выплаченной  суммы
4.6 <*>	Счета(ов) с включением медицинской помощи,         оказанной категориям граждан, не подлежащих        страхованию по ОМС на территории РФ	110%         необоснованно выплаченной  суммы
4.7	Счета(ов), включающего необоснованное удлинение    сроков лечения (увеличение количества услуг,       посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным     причинам	110%         необоснованно выплаченной  суммы
4.8	Включение оказанной медицинской помощи             в счета-фактуры и реестры медицинской помощи       по тарифам, не соответствующим утвержденным	110%         необоснованно выплаченной  суммы
5	Организационные нарушения, затрудняющие проведение МЭЭ и своевременную оплату медицинской помощи
5.1 <*>	Технические дефекты оформления счетов-фактур,      отчетов по списанию средств, реестров оказанной    медицинской помощи в электронном виде	К оплате не  принимается
5.1.1  <*>	Счет-фактура, отчет по списанию средств оформлены  с нарушением требований Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной        программе ОМС
5.1.2  <*>	Несоответствие объема и стоимости медицинских      услуг, представленных ЛПУ к оплате по счету-фактуре (отчету по списанию средств), данным реестра       пролеченных пациентов, реестра медицинских услуг,  сформированным в соответствии с Техническими       условиями взаимодействия автоматизированных        информационных систем субъектов и участников ОМС   в Московской области, утвержденными приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248
5.2 <*>	Дефекты учета в электронном виде данных пациента   (за исключением ошибок целостности данных,         предусмотренных Техническими условиями             взаимодействия автоматизированных информационных   систем субъектов и участников ОМС в Московской     области, утвержденными приказом МОФОМС             от 01.12.2008 N 248)	105%         стоимости    медицинской  помощи
5.2.1  <*>	В отношении данных зарегистрированного             застрахованного гражданина не выполняются          требования нормативных документов по идентификации согласно справочнику "Усеченный регистр            застрахованных"
5.2.2  <*>	Неправильный формат серии или номера полиса ОМС или документа, удостоверяющего личность гражданина РФ, для незарегистрированных застрахованных граждан
5.2.3  <*>	Указание в реестре данных недействительного полиса ОМС согласно справочнику "Номерник полисов ОМС"    без указания реквизитов документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
5.2.4  <*>	Взаимное несоответствие даты рождения (смерти)     и даты оказания медицинской услуги
5.2.5  <*>	Указанные наименования муниципального образования, населенного пункта или улицы отсутствуют           в административно-территориальном образовании      соответствующего уровня
5.2.6  <*>	Представленный в реестре полис ОМС принадлежит     другому гражданину
5.3 <*>	Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ	105%         стоимости    медицинской  помощи
5.4 <*>	Страховой случай подлежит оплате другим            Страховщиком	105%         стоимости    медицинской  помощи
5.5 <*>	Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента.  Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	100%         стоимости    медицинской  помощи
5.6 <*>	Диагноз не соответствует профилю оказанной         медицинской помощи (непрофильная госпитализация)	105%         стоимости    медицинской  помощи
5.7	Несоответствие данных реестра медицинской помощи   и первичной медицинской документации	25% стоимости медицинской  помощи
6	Невыполнение Страховщиком функций по защите прав   застрахованных
6.1	Отказ Страховщика от выполнения функции по защите  прав застрахованных или ненадлежащее ее исполнение (незавершенность)	По решению   ЭМЭС Фонда до 50-кратного  размера      базовой суммы (БС)
6.2	Формально проведенная экспертиза (содержание акта  не соответствует цели и задаче экспертизы,         не содержит экспертного заключения, выводов)	По решению   ЭМЭС Фонда   до 5-кратного размера      базовой суммы (БС)
6.3	Неудовлетворенность застрахованного гражданина     деятельностью Страховщика, результатами защиты его прав (при обоснованности обращения к Страховщику)	По решению   ЭМЭС Фонда до 30-кратного  размера      базовой суммы (БС)
6.4	Нарушение права застрахованного в медицинском      учреждении в части его информированности           о диагнозе, возможном риске, последствиях          и результатах лечения	15-кратный   размер       базовой суммы
6.5	Неправильное использование кодов дефектов,         предъявляемых Страховщиком к медицинскому          учреждению с неверным расчетом финансовых санкций, при проведении целевой (плановой) экспертизы	По решению   ЭМЭС Фонда   до 2-кратного размера      базовой суммы
7	Невыявление дефектов назначенной и проведенной     медикаментозной терапии при оказании               амбулаторно-поликлинической помощи
7.1	Назначение и выписывание лекарственных средств     в дозах (разовых, суточных, курсовых),             не соответствующих диагнозу, возрасту пациента	5 базовых    сумм
7.2	Назначение и выписывание лекарственных средств     без медицинских показаний	5 базовых    сумм
7.3	Назначение и выписывание лекарственных средств     врачами поликлиники в период нахождения пациента   на стационарном лечении	5 базовых    сумм
7.4	Одновременное назначение и выписывание             лекарственных средств с целью лечения нескольких   заболеваний одномоментно при отсутствии жизненных  показаний	5 базовых    сумм
7.5	Необоснованное одномоментное назначение            и выписывание нескольких лекарственных средств,    относящихся по анатомо-терапевтическо-химической   (АТХ) классификации к одному коду, по поводу одного заболевания	5 базовых    сумм
7.6	Одномоментное назначение и выписывание             лекарственных средств в недопустимых (опасных)     сочетаниях; назначение противопоказанных           лекарственных средств	10 базовых   сумм

 

Примечания:

1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении медико-экономического контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.

2. Коды дефектов, помеченные <*>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.

3. <**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".

 

                              Подписи сторон

 

СТРАХОВЩИК                            ФОНД

___________________________________   Исполнительный директор МОФОМС

          (должность)

__________/_______________________    _______________/Антонова Г.А.

(подпись)      (Ф.И.О.)

"____" __________________ 20____ г.   "____" ____________________ 20____ г.

М.П.                                  М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 2

к приказу МОФОМС

от 11 декабря 2009 г. N 256

 

                           ДОГОВОР N ___________

             НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

             (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ

                                СТРАХОВАНИЮ

 

Г. (р-н) _________________                     "___" ____________ 20____ г.

 

    Страховая медицинская организация _____________________________________

                                        (полное наименование Страховщика)

______________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на

основании лицензии N _____________ от "______" _______________ ______ года,

выданной _________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего лицензию Страховщику)

в лице _______________________________________________, действующего(ей) на

                      (должность, Ф.И.О.)

основании ________________________________________________________________,

              (наименование и реквизиты документа, на основании которого

                           действует должностное лицо)

с одной стороны, и медицинское учреждение _________________________________

__________________________________________________________________________,

                     (полное наименование Учреждения)

именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании  лицензии(ий)

N _____________ от "____" ______________ ____ года, выданной ______________

______________________________________________________, в лице ____________

(наименование органа, выдавшего лицензию Учреждению)

____________________________________________, действующего(ей) на основании

           (должность, Ф.И.О.)

Устава  (Положения),  с  другой  стороны,  заключили  настоящий  Договор  о

нижеследующем:

 

I. Предмет Договора и обязанности сторон

 

1. Учреждение принимает на себя обязательства по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (далее - медицинская помощь) застрахованным гражданам, предусмотренной Московской областной программой ОМС (далее - Программа ОМС).

Страховщик принимает на себя обязательства по оплате оказанной Учреждением медицинской помощи застрахованным гражданам.

2. Учреждение оказывает застрахованным гражданам медицинскую помощь в рамках Программы ОМС по видам, условиям оказания и профилям медицинской помощи, согласованным и утвержденным для данного учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области.

3. Учреждение информирует застрахованных граждан о бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

Учреждение идентифицирует застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Московской области, обратившихся за медицинской помощью, установив номер и серию страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан, фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, место жительства. Для идентификации используются электронные справочники, содержащие персональные данные застрахованных граждан, предоставляемые Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС) Учреждению в порядке информационного взаимодействия в системе ОМС Московской области. При этом персональные данные застрахованного гражданина подтверждаются копией страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан.

4. Учреждение в трехдневный срок в письменном виде ставит в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к изменению видов, условий оказания, профилей, объемов и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.

5. Учреждение формирует реестры и счета-фактуры (отчеты по списанию средств при подушевом способе оплаты) за оказанную медицинскую помощь и другую документацию в соответствии с порядком и требованиями, установленными МОФОМС.

6. Учреждение несет ответственность перед Страховщиком за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106).

7. Учреждение ведет учет и формирует отчетность по системе ОМС в соответствии с требованиями Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Московской области (далее - МЗ МО), Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и МОФОМС. Для автоматизации учета и отчетности в системе ОМС Учреждение должно использовать информационные системы персональных данных в защищенном исполнении, аттестованные в составе объекта информатизации в соответствии с требованиями законодательства РФ.

8. Учреждение ежемесячно не позднее первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, выставляет Страховщику к оплате счета-фактуры, предоставляет отчеты по списанию средств (при подушевом способе оплаты) на бумажном носителе и предоставляет реестры оказанной медицинской помощи в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.

Другую документацию, предусмотренную нормативными документами МОФОМС, Учреждение представляет в сроки, в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.

9. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта 2 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному гражданину за свой счет в другом Учреждении либо привлечь специалистов соответствующих профилей и квалификации, уведомив об этом Страховщика.

10. В срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, Учреждение представляет Страховщику копии документов об оплате, получении и постановке на учет оборудования и материалов, приобретенных за счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).

11. Учреждение предоставляет Страховщику для ознакомления документы, связанные с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.

12. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, Учреждение продолжает оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам, уведомив об этих нарушениях МОФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности Учреждения.

13. Учреждение обеспечивает целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФОМС, МОФОМС, МЗ МО.

Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС осуществляется МОФОМС.

При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению, путем перечисления любых имеющихся у Учреждения средств (за исключением средств ОМС и средств федерального бюджета) на счет ОМС.

При невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС в установленный срок Учреждение вправе обратиться в МОФОМС с предложением о восстановлении средств по графику.

14. Учреждение проводит все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, открытого в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ и МНС России, и ведет по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями, предусмотренными нормативными документами.

15. Учреждение предоставляет Страховщику сведения о прикрепленном населении для оказания застрахованным гражданам первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях по состоянию на 1 число до 10 числа месяца, предшествующего финансированию, в случае финансирования по подушевому нормативу.

16. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с Программой ОМС, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и Порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС.

17. Страховщик ежемесячно оплачивает оказанную медицинскую помощь путем перечисления аванса на счет Учреждения с последующим окончательным расчетом.

18. Страховщик в течение пяти рабочих дней после поступления средств от МОФОМС перечисляет Учреждению аванс в размере не более 90% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения. При этом МОФОМС перечисляет Страховщику финансовые средства в течение первых пяти рабочих дней каждого месяца.

19. В случае наличия у Учреждения кредиторской задолженности Страховщик уменьшает размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.

20. Страховщик производит окончательный расчет с Учреждением не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с текущим месячным планом (в случае, если его формирование предусмотрено нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях) Учреждения с учетом перечисленного аванса.

21. В случае если объем финансовых средств, перечисляемых Страховщиком Учреждению за оказанную медицинскую помощь, составляет менее 5% от общего объема финансовых средств, получаемых Учреждением (по данным, предоставляемым МОФОМС), Страховщик ежемесячно оплачивает Учреждению оказанную медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам без перечисления авансового платежа.

22. Страховщик осуществляет оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансового обеспечения в течение пяти рабочих дней после поступления средств от МОФОМС (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).

23. Страховщик перечисляет Учреждению средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ, МНС России.

24. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 8 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов-фактур, отчетов по списанию средств (при подушевом способе оплаты) и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и МОФОМС в письменном виде.

25. Страховщик осуществляет контроль качества и объемов оказываемой Учреждением медицинской помощи застрахованным гражданам, в том числе экспертизу назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106), и другими нормативными актами ФОМС, МОФОМС и МЗ МО и применяет финансовые санкции.

26. При досрочном расторжении Договора ОМС Страховщик обязан в письменном виде в трехдневный срок известить об этом Учреждение, уведомить о признании страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по данному Договору ОМС недействительными, оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, лечение которых начато в период действия данного Договора ОМС.

27. В случае приостановления у Учреждения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, ее аннулирования или истечения срока ее действия Страховщик не перечисляет авансы и не производит окончательные расчеты до получения Учреждением новой лицензии на осуществление медицинской деятельности или восстановления ее действия.

28. Страховщик своевременно доводит информацию, получаемую от МОФОМС и необходимую для исполнения настоящего Договора, до Учреждения.

29. Страховщик ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, производит оценку деятельности Учреждения, оплачиваемую по подушевым нормативам финансирования на прикрепленное население, в соответствии с нормативными документами МОФОМС и МЗ МО и корректирует сумму подушевого финансирования на следующий квартал по результатам оценки деятельности Учреждения.

 

II. Ответственность сторон

 

30. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных пунктами 17-22 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. Выплата пени не освобождает Страховщика от уплаты требуемой суммы средств.

31. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктами 8 и 10 настоящего Договора, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 1 (одной) базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу.

32. В случае предоставления Учреждением застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору. Порядок обжалования результатов экспертного контроля определяется Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106). При несогласии сторон разногласия могут разрешаться в установленном законодательством РФ порядке.

33. В случае причинения вреда здоровью застрахованных граждан Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в порядке, установленном законодательством РФ.

34. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством РФ порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.

35. Учреждение несет финансовую ответственность перед Страховщиком средствами, перечисленными в Учреждение и не подтвержденными счетами-фактурами.

 

III. Численность застрахованных граждан

 

36. Численность застрахованных граждан на момент заключения Договора составляет _____________ человек.

37. Страховщик ежемесячно представляет в Учреждение изменения по численности и составу застрахованных граждан, полученные из МОФОМС для идентификации застрахованных граждан.

 

IV. Уведомления и сообщения

 

38. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

39. Стороны обязуются извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов в сроки, установленные законодательством.

 

V. Срок действия Договора и порядок его прекращения

 

40. Срок действия настоящего Договора с "___" __________ 20___ года по "___" __________ 20__ года.

41. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон.

42. Настоящий Договор расторгается любой из сторон в одностороннем порядке в случаях:

- систематического (более трех месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2-15);

- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору (пп. 16-30);

- отзыва лицензии Страховщика на право осуществления ОМС на территории Московской области;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.

43. При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.

44. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в настоящий Договор является основанием для его досрочного расторжения.

45. При приостановлении действия лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области у Страховщика на период до возобновления действия лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области или ее отзыва МОФОМС приостанавливает действие Договора о финансировании ОМС. В этом случае права и обязанности Страховщика по Договору о финансировании ОМС в части оплаты и осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением, переходят к МОФОМС.

При аннулировании (отзыве) лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области у Страховщика или досрочном расторжении Договоров ОМС МОФОМС в период до заключения новых Договоров о финансировании ОМС принимает на себя обязательства Страховщика по оплате и осуществлению контроля качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Московской области.

46. Страховщик вправе расторгнуть настоящий Договор при отсутствии в Учреждении расчетного (текущего) счета ОМС или его несоответствии требованиям нормативных документов.

 

VI. Прочие условия

 

47. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения, то пункт 19 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.

48. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

49. Страховщик обязан перечислять Учреждению средства из РФПМ в течение трех банковских дней со дня предоставления Страховщику документов в соответствии с установленным МОФОМС порядком.

За задержку перечисления средств из РФПМ Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. Выплата пени не освобождает Страховщика от уплаты требуемой суммы средств.

50. При невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС и представлении в МОФОМС письменных мотивированных причин вопрос о восстановлении средств ОМС, использованных не по целевому назначению, может быть решен путем уменьшения финансирования Учреждения на сумму выявленного нецелевого расхода в следующем порядке:

50.1. Вопрос об уменьшении финансирования решается МОФОМС при условии:

- размер средств ОМС, подлежащих восстановлению, не превышает 10% суммы ежемесячного финансирования (за вычетом суммы ежемесячного фонда оплаты труда Учреждения);

- остаток средств ОМС на счете Учреждения составляет не менее ежемесячного размера финансирования.

50.2. Вопрос выносится на Правление МОФОМС в случаях:

- Учреждением не представлены письменные мотивированные причины невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС;

- сумма средств ОМС, подлежащая восстановлению, превышает 10% суммы ежемесячного финансирования (за вычетом суммы ежемесячного фонда оплаты труда Учреждения);

- остаток средств ОМС на счете Учреждения меньше размера ежемесячного финансирования.

50.3. При принятии решения об уменьшении финансирования Учреждения МОФОМС при очередном финансировании Страховщика уменьшает объем финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расхода. Страховщик, в свою очередь, уменьшает объем финансовых средств, направляемых в Учреждение, на сумму выявленного нецелевого расходования средств ОМС.

51. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.

52. В случае прекращения работы Страховщика на территории Учреждение и Страховщик производят сверку финансовых средств, поступивших в Учреждение от Страховщика, и в случае перефинансирования Учреждение возвращает Страховщику излишне полученные средства ОМС.

53. При прекращении или досрочном расторжении настоящего Договора стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия настоящего Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженности, о чем составляется акт, копия которого направляется Страховщиком в МОФОМС.

54. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. Стороны не вправе вносить изменения в настоящий Договор без согласования с МОФОМС.

Приложения:

1. Копии лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.

2. Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).

 

VII. Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

 

УЧРЕЖДЕНИЕ:

Наименование: _____________________________________________________________

Юр. адрес: ________________________________________________________________

ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________

Р/с ____________________________ в ________________________________________

                                           (наименование банка)

к/с ____________________________ БИК ______________________________________

 

СТРАХОВЩИК:

Наименование: _____________________________________________________________

Юр. адрес: ________________________________________________________________

ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________

Р/с ____________________________ в ________________________________________

                                           (наименование банка)

к/с ____________________________ БИК ______________________________________

 

                              Подписи сторон

 

УЧРЕЖДЕНИЕ                          СТРАХОВЩИК

_________________________________   _______________________________________

          (должность)                          (должность)

____________/____________________   _____________/_________________________

 (подпись)       (Ф.И.О.)            (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" __________________ 20___ г.  "____" _______________________ 20___ г.

М.П.                                М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Договору

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ

ЗАТРАТ И ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СТРАХОВЩИКОМ

К УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

 

Код    дефекта	Вид дефекта	Частичное      или полное     невозмещение   затрат         по оказанию    медицинской    помощи         (медицинских   услуг)	Финансовые санкции
1	Ограничение доступности медицинской  помощи
1.1	Необоснованный отказ пациенту        в оказании медицинской помощи,       предусмотренной Программой ОМС:
1.1.1	не повлекший за собой причинение     вреда здоровью		30-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.1.2	повлекший за собой причинение вреда  здоровью либо смерть застрахованного		200-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.1.3	в замене лечащего врача (в т.ч.      выбор учреждения здравоохранения)    по заявлению застрахованного		5-кратный  размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.2 <*>	Взимание платы с застрахованного     (в рамках ДМС или в виде платных     услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой   ОМС, представленную к оплате         по счету-фактуре, как в медицинском  учреждении по месту жительства,      так и вне его на территории          Московской области	100% стоимости медицинской    помощи
1.2.1	Взимание платы с застрахованного     (в рамках ДМС или в виде платных     услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой   ОМС, не представленную к оплате      по счету-фактуре, как в медицинском  учреждении по месту жительства,       так и вне его на территории          Московской области, а также          выставление счета пациенту для оплаты медицинской помощи (услуги),         предусмотренной Программой ОМС       (в случае неоплаты счета)		15-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.3 <*>	Приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для    лечения в период пребывания          в стационаре по назначению врача,    включенных в Перечень жизненно важных лекарственных средств или в Формуляр лечения стационарного больного,      согласованного и утвержденного       в установленном порядке	15-кратный     размер базовой суммы (БС) <**>
1.4	Нарушение этики и деонтологии        медицинскими работниками		10-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.5	Недостатки в организации             предоставления медицинской помощи    застрахованным пациентам		15-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.6	Нарушение права застрахованного      в медицинском учреждении в части     его информированности о диагнозе,    возможном риске, последствиях        и результатах лечения		15-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
2	Дефекты оказания медицинской помощи  по вине ЛПУ
2.1	Ненадлежащее и несвоевременное       выполнение необходимых пациенту      диагностических и (или) лечебных     мероприятий, оперативных             вмешательств, повлекшее ухудшение    состояния здоровья пациента,         в том числе инвалидизацию пациента   или летальный исход		100%       стоимости  медицинской помощи
2.2	Невыполнение необходимых пациенту    диагностических и (или) лечебных     мероприятий, оперативных             вмешательств, приведшее к ухудшению  состояния здоровья пациента,         в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу		100%       стоимости  медицинской помощи
2.3	Ненадлежащее, несвоевременное        выполнение или невыполнение          необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,        оперативных вмешательств, приведшее  к удлинению сроков лечения           в амбулаторно-поликлинических        условиях или в стационаре		50%        медицинской помощи,    превышающей сроки      лечения
2.3.1	Ненадлежащее, несвоевременное        выполнение или невыполнение          необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,        оперативных вмешательств             в стационаре, амбулаторно-           поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара),     не повлиявшее на исход заболевания		25%        стоимости  медицинской помощи
2.4	Выполнение неоправданных             с клинической точки зрения           исследований и вмешательств,         приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения		100%       стоимости  медицинской помощи,    превышающей сроки      лечения
2.5	Выполнение неоправданных             с клинической точки зрения           исследований и вмешательств,         приведшее к осложнениям, удорожанию  стоимости лечения		100%       стоимости  медицинской помощи
2.6	Преждевременное с клинической точки  зрения прекращение лечения при       недостижении клинического эффекта    и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных     случаев прекращения лечения          по инициативе пациента)		100%       стоимости  медицинской помощи
2.7	Возникшие в период лечения больного  в медицинском учреждении травмы,     ожоги, внутрибольничная инфекция     и другие состояния, расцениваемые    как ятрогения		100%       стоимости  медицинской помощи
2.8	Повторное обоснованное обращение     пациента за медицинской помощью      по поводу того же заболевания        в течение 10 дней со дня завершения  амбулаторного лечения и 30 дней со   дня завершения лечения в стационаре  вследствие недостижения результата   предыдущего лечения, подтвержденное  проведенной целевой или плановой     экспертизой		100%       стоимости  медицинской помощи     предыдущего лечения
2.9	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента		30 базовых сумм (БС)  <**>
2.10	Госпитализация пациента без          медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана   в полном объеме в амбулаторно-       поликлинических условиях		50%        стоимости  медицинской помощи
3	Первичная медицинская документация
3.1	Отсутствие первичной медицинской     документации без уважительных причин	100% стоимости медицинской    помощи
3.2	Дефекты оформления первичной         медицинской документации, приведшие  к невозможности оценить динамику     состояния больного, объем и характер медицинской помощи	100% стоимости медицинской    помощи
4	Завышение суммы счета-фактуры, отчета по списанию средств, реестра         медицинских услуг, выставленной для  оплаты по ОМС
4.1	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг фактически         не выполненных посещений, койко-дней (не подтвержденных первичной         медицинской документацией)	100% стоимости превышения     оплаты
4.2	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг одного страхового  случая, услуги два и более раз       (дублирование), а также включение    медицинской помощи, оказанной        пациенту:                            - в поликлинике в период его         пребывания в круглосуточном          стационаре (или в дневном            стационаре);                         - в дневном стационаре в период его  пребывания в круглосуточном          стационаре	100% стоимости медицинской    помощи,        необоснованно  включенной     в счет для     оплаты
4.3	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг видов медицинской  помощи, не входящих в Московскую     областную Программу ОМС, в том числе включение тяжелого несчастного случая на производстве	100% стоимости медицинской    помощи
4.4	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг оказанной          медицинской помощи при отсутствии    или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы)	100% стоимости медицинской    помощи
4.5	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг видов медицинской  деятельности, не согласованных       в установленном порядке для данного  учреждения здравоохранения	100% стоимости медицинской    помощи
4.6	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг оказанной          медицинской помощи категориям        граждан, не подлежащих страхованию   по ОМС на территории РФ	100% стоимости медицинской    помощи
4.7	Необоснованное удлинение сроков      лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических,       лечебных мероприятий, оперативных    вмешательств, в том числе            и по организационным причинам	100% стоимости медицинской    помощи в период необоснованного удлинения срока лечения
4.8	Включение оказанной медицинской      помощи в счета-фактуры, отчеты       по списанию средств, реестры         медицинских услуг по тарифам,        не соответствующим утвержденным,     или по завышенным тарифам	100% суммы     превышения     тарифа
5	Организационные нарушения,           затрудняющие проведение МЭЭ          и своевременную оплату медицинской   помощи
5.1	Технические дефекты оформления       счетов-фактур, отчетов по списанию   средств, реестров оказанной          медицинской помощи в электронном виде	100% стоимости медицинской    помощи
5.1.1	Счет-фактура, отчет по списанию      средств оформлены с нарушением       требований Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской    областной программе ОМС
5.1.2	Несоответствие объема и стоимости    медицинских услуг, представленных ЛПУ к оплате по счету-фактуре (отчету    по списанию средств), данным реестра пролеченных пациентов, реестра       медицинских услуг, сформированным    в соответствии с Техническими        условиями взаимодействия             автоматизированных информационных    систем субъектов и участников ОМС    в Московской области, утвержденными  приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248
5.2	Дефекты учета в электронном виде     данных пациента (за исключением      ошибок целостности данных,           предусмотренных Техническими         условиями взаимодействия             автоматизированных информационных    систем субъектов и участников ОМС    в Московской области, утвержденными  приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248)	100% стоимости медицинской    помощи
5.2.1	В отношении данных                   зарегистрированного застрахованного  гражданина не выполняются требования нормативных документов               по идентификации согласно справочнику "Усеченный регистр застрахованных"
5.2.2	Неправильный формат серии или номера полиса ОМС или документа,            удостоверяющего личность гражданина  РФ, для незарегистрированных         застрахованных граждан
5.2.3	Указание в реестре данных            недействительного полиса ОМС согласно справочнику "Номерник полисов ОМС"   без указания реквизитов документа,   удостоверяющего личность гражданина  РФ
5.2.4	Взаимное несоответствие даты рождения (смерти) и даты оказания медицинской услуги
5.2.5	Указанные наименования муниципального образования, населенного пункта или  улицы отсутствуют                    в административно-территориальном    образовании соответствующего уровня
5.2.6	Представленный в реестре полис ОМС   принадлежит другому гражданину	100% стоимости медицинской    помощи
5.3	Указанная СМО не работает в системе  ОМС субъекта РФ	100% стоимости медицинской    помощи
5.4	Страховой случай подлежит оплате     другим Страховщиком	100% стоимости медицинской    помощи
5.5	Диагноз не соответствует полу,       возрасту пациента. Возраст или пол   пациента не соответствует профилю    оказанной медицинской помощи	100% стоимости медицинской    помощи
5.6    <***>	Диагноз не соответствует профилю     оказанной медицинской помощи         (непрофильная госпитализация)	100% стоимости медицинской    помощи
6	Дефекты оформления реестра           медицинских услуг
6.1	Несоответствие данных реестра        медицинских услуг и первичной        медицинской документации	25% стоимости  медицинской    помощи
7	Дефекты при назначении и проведении  медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи
7.1	Назначение и выписывание             лекарственных средств в дозах        (разовых, суточных, курсовых),       не соответствующих диагнозу, возрасту пациента		10 базовых сумм       (БС) <**>
7.2	Назначение и выписывание             лекарственных средств без медицинских показаний		10 базовых сумм       (БС) <**>
7.3	Назначение и выписывание             лекарственных средств врачами        поликлиники в период нахождения      пациента на стационарном лечении		10 базовых сумм       (БС) <**>
7.4	Одновременное назначение             и выписывание лекарственных средств  с целью лечения нескольких           заболеваний одномоментно при         отсутствии жизненных показаний		10 базовых сумм       (БС) <**>
7.5	Необоснованное одномоментное         назначение и выписывание нескольких  лекарственных средств, относящихся   по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к одному коду,   по поводу одного заболевания		10 базовых сумм       (БС) <**>
7.6	Одномоментное назначение             и выписывание лекарственных средств  в недопустимых (опасных) сочетаниях; назначение противопоказанных         лекарственных средств		30 базовых сумм       (БС) <**>

 

--------------------------------

<*> По кодам дефектов 1.2 и 1.3 производится возврат Учреждением здравоохранения пациенту 100% денежных средств, затраченных им на предоставление медицинской помощи, лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.

<**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".

<***> Код дефекта 5.6 может применяться при проведении ЭКМП в многопрофильных Учреждениях здравоохранения, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.

 

Виды экспертиз	Коды дефектов
МЭК	4.2; 4.3; 4.4; 4.5; 4.8; 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5
МЭЭ	1.2; 1.2.1; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8;  5.6; 6.1
ЭКМП	1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6;   7.1-7.6

 

                              Подписи сторон

 

УЧРЕЖДЕНИЕ                                  СТРАХОВЩИК

______________________________              _______________________________

         (должность)                                  (должность)

_________________/____________              _________________/_____________

    (подпись)       (Ф.И.О.)                    (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ г.              "___" _______________ 20___ г.

М.П.                                        М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 3

к приказу МОФОМС

от 11 декабря 2009 г. N 256

 

                         ДОГОВОР N ______________

             НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

             (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ

                 СТРАХОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Г. (р-н) ___________________                 "____" ______________ 20___ г.

 

    Страховая медицинская организация _____________________________________

__________________________________________________________________________,

                     (полное наименование Страховщика)

именуемая  в  дальнейшем "Страховщик",   действующая  на  основании  Устава

и лицензии N _______ от "___" ___________ _____, выданной _________________

______________________________________________________, в лице ____________

(наименование органа, выдавшего лицензию Страховщику)

__________________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

с одной стороны, и медицинское учреждение _________________________________

__________________________________________________________________________,

                     (полное наименование Учреждения)

действующее на основании лицензии(ий) N _____________ от "___" ____________

____, выданной ___________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего лицензию Учреждению)

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________

__________________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего(ей)   на  основании  Устава  (Положения),  с  другой  стороны,

заключили настоящий Договор о нижеследующем:

 

I. Предмет Договора и обязанности сторон

 

1. Учреждение принимает на себя обязательства по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (далее - медицинская помощь) застрахованным гражданам, предусмотренную Московской областной программой ОМС (далее - Программа ОМС).

Страховщик принимает на себя обязательства по оплате оказанной Учреждением медицинской помощи застрахованным гражданам.

2. Учреждение оказывает застрахованным гражданам медицинскую помощь в рамках Программы ОМС по видам, условиям оказания и профилям медицинской помощи, согласованным и утвержденным для данного учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области.

3. Учреждение информирует застрахованных граждан о бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

Учреждение идентифицирует застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Московской области, обратившихся за медицинской помощью, установив номер и серию страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан, фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, место жительства. Для идентификации используются электронные справочники, содержащие персональные данные застрахованных граждан, предоставляемые Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС) Учреждению в порядке информационного взаимодействия в системе ОМС Московской области. При этом персональные данные застрахованного гражданина подтверждаются копией страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан.

4. Учреждение в трехдневный срок в письменном виде ставит в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к изменению видов, условий оказания, профилей, объемов и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.

5. Учреждение формирует реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь и другую документацию в соответствии с порядком и требованиями, установленными МОФОМС.

6. Учреждение несет ответственность перед Страховщиком за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106).

7. Учреждение ведет учет и формирует отчетность по системе ОМС в соответствии с требованиями Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Московской области (далее - МЗ МО), Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и МОФОМС. Для автоматизации учета и отчетности в системе ОМС Учреждение должно использовать информационные системы персональных данных в защищенном исполнении, аттестованные в составе объекта информатизации в соответствии с требованиями законодательства РФ.

8. Учреждение ежемесячно не позднее первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, выставляет Страховщику к оплате счета-фактуры на бумажном носителе и реестры оказанной медицинской помощи в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.

Другую документацию, предусмотренную нормативными документами МОФОМС, Учреждение представляет в сроки, в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.

9. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта 2 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному гражданину за свой счет в другом Учреждении либо привлечь специалистов соответствующих профилей и квалификации, уведомив об этом Страховщика.

10. В срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, Учреждение представляет Страховщику копии документов об оплате, получении и постановке на учет оборудования и материалов, приобретенных за счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).

11. Учреждение предоставляет Страховщику для ознакомления документы, связанные с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.

12. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, Учреждение продолжает оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам, уведомив об этих нарушениях МОФОМС и МЗ МО.

13. Учреждение обеспечивает целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФОМС, МОФОМС, МЗ МО.

Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС осуществляется МОФОМС.

При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению, путем перечисления любых имеющихся у Учреждения средств (за исключением средств ОМС и средств федерального бюджета) на счет ОМС.

При невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС в установленный срок Учреждение вправе обратиться в МОФОМС с предложением о восстановлении средств по графику.

14. Учреждение проводит все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, открытого в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ и МНС России, и ведет по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями, предусмотренными нормативными документами.

15. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с Программой ОМС, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и Порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС.

16. Страховщик ежемесячно оплачивает оказанную медицинскую помощь путем перечисления аванса на счет Учреждения с последующим окончательным расчетом.

17. Страховщик в течение пяти рабочих дней после поступления средств от МОФОМС перечисляет Учреждению аванс в размере не более 90% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения. При этом МОФОМС перечисляет Страховщику финансовые средства в течение первых пяти рабочих дней каждого месяца.

18. В случае наличия у Учреждения кредиторской задолженности Страховщик уменьшает размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, при этом аванс не может быть ниже 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.

19. Страховщик производит окончательный расчет с Учреждением не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь с учетом перечисленного аванса.

20. В случае если объем финансовых средств, перечисляемых Страховщиком Учреждению за оказанную медицинскую помощь, составляет менее 5% от общего объема финансовых средств, получаемых Учреждением (по данным, предоставляемым МОФОМС), Страховщик ежемесячно оплачивает Учреждению оказанную медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам без перечисления авансового платежа.

21. Страховщик перечисляет Учреждению средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ, МНС России.

22. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 8 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и МОФОМС в письменном виде.

23. Страховщик осуществляет контроль качества и объемов оказываемой Учреждением медицинской помощи застрахованным гражданам, в том числе экспертизу назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106), и другими нормативными актами ФОМС, МОФОМС и МЗ МО с применением финансовых санкций.

24. При досрочном расторжении Договора ОМС Страховщик обязан в письменном виде в трехдневный срок известить об этом Учреждение, уведомить о признании страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по данному Договору ОМС недействительными, оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, лечение которых начато в период действия данного Договора ОМС.

25. В случае приостановления у Учреждения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, ее аннулирования или истечения срока ее действия Страховщик не перечисляет авансы и не производит окончательные расчеты до получения Учреждением новой лицензии на осуществление медицинской деятельности или восстановления ее действия.

26. Страховщик своевременно доводит информацию, получаемую от МОФОМС и необходимую для исполнения настоящего Договора, до Учреждения.

 

II. Ответственность сторон

 

27. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных пунктами 15-20 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. Выплата пени не освобождает Страховщика от уплаты требуемой суммы средств.

28. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктами 8 и 10, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 1 (одной) базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу.

29. В случае предоставления Учреждением застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору. Порядок обжалования результатов экспертного контроля определяется Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106). При несогласии сторон разногласия могут разрешаться в установленном законодательством РФ порядке.

30. В случае причинения вреда здоровью застрахованных граждан Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

31. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством РФ порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.

32. Учреждение несет финансовую ответственность перед Страховщиком средствами, перечисленными в Учреждение и не подтвержденными счетами-фактурами и реестрами оказанной медицинской помощи.

 

III. Численность застрахованных граждан

 

33. Численность застрахованных граждан на момент заключения Договора составляет _________ человек.

34. Страховщик ежемесячно представляет в Учреждение изменения по численности и составу застрахованных граждан, полученные из МОФОМС для идентификации застрахованных граждан.

 

IV. Уведомления и сообщения

 

35. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

36. Стороны обязуются извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов в сроки, установленные законодательством.

 

V. Срок действия Договора и порядок его прекращения

 

37. Срок действия настоящего Договора с "___" ____________ ____ года по "___" _____________ ____ года.

38. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон.

39. Настоящий Договор расторгается любой из сторон в одностороннем порядке в случаях:

- систематического (более трех месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2-14);

- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору (пп. 15-20);

- отзыва лицензии Страховщика на право осуществления ОМС на территории Московской области;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.

40. При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.

41. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в настоящий Договор является основанием для его досрочного расторжения.

42. При приостановлении действия лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области у Страховщика на период до возобновления действия лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области или ее отзыва МОФОМС приостанавливает действие Договора о финансировании ОМС. В этом случае права и обязанности Страховщика по Договору о финансировании ОМС в части оплаты и осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением, переходят к МОФОМС.

При аннулировании (отзыве) лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области у Страховщика или досрочном расторжении Договоров ОМС МОФОМС в период до заключения новых Договоров о финансировании ОМС принимает на себя обязательства Страховщика по оплате и осуществлению контроля качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Московской области.

43. Страховщик вправе расторгнуть настоящий Договор при отсутствии в Учреждении расчетного (текущего) счета ОМС или его несоответствии требованиям нормативных документов.

 

VI. Прочие условия

 

44. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения, то пункт 18 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.

45. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

46. Страховщик обязан перечислять Учреждению средства из РФПМ в течение трех банковских дней со дня предоставления Страховщику документов в соответствии с установленным МОФОМС порядком.

За задержку перечисления средств из РФПМ Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. Выплата пени не освобождает Страховщика от уплаты требуемой суммы средств.

47. При невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС и представлении в МОФОМС письменных мотивированных причин вопрос о восстановлении средств ОМС, использованных не по целевому назначению, может быть решен путем уменьшения финансирования Учреждения на сумму выявленного нецелевого расхода в следующем порядке:

47.1. Вопрос об уменьшении финансирования решается МОФОМС при условии:

- размер средств ОМС, подлежащих восстановлению, не превышает 10% суммы ежемесячного финансирования (за вычетом суммы ежемесячного фонда оплаты труда Учреждения);

- остаток средств ОМС на счете Учреждения составляет не менее ежемесячного размера финансирования.

47.2. Вопрос выносится на Правление МОФОМС в случаях:

- Учреждением не представлены письменные мотивированные причины невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС;

- сумма средств ОМС, подлежащая восстановлению, превышает 10% суммы ежемесячного финансирования (за вычетом суммы ежемесячного фонда оплаты труда Учреждения);

- остаток средств ОМС на счете Учреждения меньше размера ежемесячного финансирования.

47.3. При принятии решения об уменьшении финансирования Учреждения МОФОМС при очередном финансировании Страховщика уменьшает объем финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расхода. Страховщик, в свою очередь, уменьшает объем финансовых средств, направляемых в Учреждение, на сумму выявленного нецелевого расходования средств ОМС.

48. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.

49. В случае прекращения работы Страховщика на территории Московской области Учреждение и Страховщик производят сверку финансовых средств, поступивших в Учреждение от Страховщика, и в случае перефинансирования Учреждение возвращает Страховщику излишне полученные средства ОМС.

50. При прекращении или досрочном расторжении настоящего Договора стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия настоящего Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженности, о чем составляется акт, копия которого направляется Страховщиком в МОФОМС.

51. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. Стороны не вправе вносить изменения в настоящий Договор без согласования с МОФОМС.

Приложения:

1. Копии лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.

2. Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).

 

VII. Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

 

УЧРЕЖДЕНИЕ:

Наименование: _____________________________________________________________

Юр. адрес: ________________________________________________________________

ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________

Р/с ____________________________ в ________________________________________

                                           (наименование банка)

к/с ____________________________ БИК ______________________________________

 

СТРАХОВЩИК:

Наименование: _____________________________________________________________

Юр. адрес: ________________________________________________________________

ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________

Р/с ____________________________ в ________________________________________

                                           (наименование банка)

к/с ____________________________ БИК ______________________________________

 

                              Подписи сторон

 

УЧРЕЖДЕНИЕ                          СТРАХОВЩИК

_________________________________   _______________________________________

          (должность)                          (должность)

____________/____________________   _____________/_________________________

 (подпись)       (Ф.И.О.)            (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" __________________ 20___ г.  "____" _______________________ 20___ г.

М.П.                                М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Договору

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ

ЗАТРАТ И ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СТРАХОВЩИКОМ

К УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

 

Код    дефекта	Вид дефекта	Частичное      или полное     невозмещение   затрат         по оказанию    медицинской    помощи         (медицинских   услуг)	Финансовые санкции
1	Ограничение доступности медицинской  помощи
1.1	Необоснованный отказ пациенту        в оказании медицинской помощи,       предусмотренной Программой ОМС:
1.1.1	не повлекший за собой причинение     вреда здоровью		30-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.1.2	повлекший за собой причинение вреда  здоровью либо смерть застрахованного		200-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.1.3	в замене лечащего врача (в т.ч. выбор учреждения здравоохранения)          по заявлению застрахованного		5-кратный  размер     базовой    суммы      (БС) <**>
1.2 <*>	Взимание платы с застрахованного     (в рамках ДМС или в виде платных     услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой   ОМС, представленную к оплате         по счету-фактуре, как в медицинском  учреждении по месту жительства,      так и вне его на территории          Московской области	100% стоимости медицинской    помощи
1.2.1	Взимание платы с застрахованного     (в рамках ДМС или в виде платных     услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой   ОМС, не представленную к оплате      по счету-фактуре, как в медицинском  учреждении по месту жительства,       так и вне его на территории          Московской области, а также          выставление счета пациенту для оплаты медицинской помощи (услуги),         предусмотренной Программой ОМС       (в случае неоплаты счета)		15-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.3 <*>	Приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для    лечения в период пребывания          в стационаре по назначению врача,    включенных в Перечень жизненно важных лекарственных средств или в Формуляр лечения стационарного больного,      согласованного и утвержденного       в установленном порядке	15-кратный     размер         базовой суммы  (БС) <**>
1.4	Нарушение этики и деонтологии         медицинскими работниками		10-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.5	Недостатки в организации             предоставления медицинской помощи    застрахованным пациентам		15-кратный размер     базовой    суммы (БС) <**>
1.6	Нарушение права застрахованного      в медицинском учреждении в части     его информированности о диагнозе,    возможном риске, последствиях        и результатах лечения		15-кратный размер      базовой    суммы (БС) <**>
2	Дефекты оказания медицинской помощи  по вине ЛПУ
2.1	Ненадлежащее и несвоевременное       выполнение необходимых пациенту      диагностических и (или) лечебных     мероприятий, оперативных             вмешательств, повлекшее ухудшение    состояния здоровья пациента,         в том числе инвалидизацию пациента   или летальный исход		100%       стоимости  медицинской помощи
2.2	Невыполнение необходимых пациенту    диагностических и (или) лечебных     мероприятий, оперативных             вмешательств, приведшее к ухудшению  состояния здоровья пациента,         в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу		100%       стоимости  медицинской помощи
2.3	Ненадлежащее, несвоевременное        выполнение или невыполнение          необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,        оперативных вмешательств, приведшее  к удлинению сроков лечения           в амбулаторно-поликлинических        условиях или в стационаре		50%        медицинской помощи,    превышающей сроки      лечения
2.3.1	Ненадлежащее, несвоевременное        выполнение или невыполнение          необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,        оперативных вмешательств             в стационаре, амбулаторно-           поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара),     не повлиявшее на исход заболевания		25%        стоимости  медицинской помощи
2.4	Выполнение неоправданных             с клинической точки зрения           исследований и вмешательств,         приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения		100%       стоимости  медицинской помощи,    превышающей сроки      лечения
2.5	Выполнение неоправданных             с клинической точки зрения           исследований и вмешательств,         приведшее к осложнениям, удорожанию  стоимости лечения		100%       стоимости  медицинской помощи
2.6	Преждевременное с клинической точки  зрения прекращение лечения при       недостижении клинического эффекта    и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных     случаев прекращения лечения          по инициативе пациента)		100%       стоимости  медицинской помощи
2.7	Возникшие в период лечения больного  в медицинском учреждении травмы,     ожоги, внутрибольничная инфекция     и другие состояния, расцениваемые    как ятрогения		100%       стоимости  медицинской помощи
2.8	Повторное обоснованное обращение     пациента за медицинской помощью      по поводу того же заболевания        в течение 10 дней со дня завершения  амбулаторного лечения и 30 дней      со дня завершения лечения            в стационаре вследствие              недостижения результата предыдущего  лечения, подтвержденное проведенной  целевой или плановой экспертизой		100%       стоимости  медицинской помощи     предыдущего лечения
2.9	Нарушение преемственности            в лечении, приведшее к удлинению     сроков лечения и (или) ухудшению     состояния здоровья пациента		30 базовых сумм (БС)  <**>
2.10	Госпитализация пациента без          медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана   в полном объеме в амбулаторно-       поликлинических условиях		50%        стоимости  медицинской помощи
3	Первичная медицинская документация
3.1	Отсутствие первичной медицинской     документации без уважительных причин	100% стоимости медицинской    помощи
3.2	Дефекты оформления первичной         медицинской документации, приведшие  к невозможности оценить динамику     состояния больного, объем и характер медицинской помощи	100% стоимости медицинской    помощи
4	Завышение суммы счета-фактуры, отчета по списанию средств, реестра         медицинских услуг, выставленной      для оплаты по ОМС
4.1	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг фактически         невыполненных посещений, койко-дней  (не подтвержденных первичной         медицинской документацией)	100% стоимости превышения     оплаты
4.2	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг одного страхового  случая, услуги два и более раз       (дублирование), а также включение    медицинской помощи, оказанной        пациенту:                            - в поликлинике в период             его пребывания в круглосуточном      стационаре (или в дневном            стационаре);                         - в дневном стационаре в период      его пребывания в круглосуточном      стационаре	100% стоимости медицинской    помощи,        необоснованно  включенной     в счет для     оплаты
4.3	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг видов медицинской  помощи, не входящих в Московскую     областную Программу ОМС, в том числе включение тяжелого несчастного случая на производстве	100% стоимости медицинской    помощи
4.4	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг оказанной          медицинской помощи при отсутствии    или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы)	100% стоимости медицинской    помощи
4.5	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг видов медицинской  деятельности, не согласованных       в установленном порядке для данного  учреждения здравоохранения	100% стоимости медицинской    помощи
4.6	Включение в счета-фактуры, отчеты    по списанию средств, реестры         медицинских услуг оказанной          медицинской помощи категориям        граждан, не подлежащих страхованию   по ОМС на территории РФ	100% стоимости медицинской    помощи
4.7	Необоснованное удлинение сроков      лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических,       лечебных мероприятий, оперативных    вмешательств, в том числе            и по организационным причинам	100% стоимости медицинской    помощи в период необоснованного удлинения срока лечения
4.8	Включение оказанной медицинской      помощи в счета-фактуры, отчеты       по списанию средств, реестры         медицинских услуг по тарифам,        не соответствующим утвержденным,     или по завышенным тарифам	100% суммы     превышения     тарифа
5	Организационные нарушения,           затрудняющие проведение МЭЭ          и своевременную оплату медицинской   помощи
5.1	Технические дефекты оформления       счетов-фактур, отчетов по списанию   средств, реестров оказанной          медицинской помощи в электронном виде	100% стоимости медицинской    помощи
5.1.1	Счет-фактура, отчет по списанию      средств оформлены с нарушением       требований Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской    областной программе ОМС
5.1.2	Несоответствие объема и стоимости    медицинских услуг, представленных ЛПУ к оплате по счету-фактуре (отчету    по списанию средств), данным реестра пролеченных пациентов, реестра       медицинских услуг, сформированным    в соответствии с Техническими        условиями взаимодействия             автоматизированных информационных    систем субъектов и участников ОМС    в Московской области, утвержденными  приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248
5.2	Дефекты учета в электронном виде     данных пациента (за исключением      ошибок целостности данных,           предусмотренных Техническими         условиями взаимодействия             автоматизированных информационных    систем субъектов и участников ОМС    в Московской области, утвержденными  приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248)	100% стоимости медицинской    помощи
5.2.1	В отношении данных                   зарегистрированного застрахованного  гражданина не выполняются требования нормативных документов               по идентификации согласно справочнику "Усеченный регистр застрахованных"
5.2.2	Неправильный формат серии или номера полиса ОМС или документа,            удостоверяющего личность гражданина  РФ, для незарегистрированных         застрахованных граждан
5.2.3	Указание в реестре данных            недействительного полиса ОМС согласно справочнику "Номерник полисов ОМС"   без указания реквизитов документа,   удостоверяющего личность гражданина  РФ
5.2.4	Взаимное несоответствие даты рождения (смерти) и даты оказания медицинской услуги
5.2.5	Указанные наименования муниципального образования, населенного пункта      или улицы отсутствуют                в административно-территориальном    образовании соответствующего уровня
5.2.6	Представленный в реестре полис ОМС   принадлежит другому гражданину	100% стоимости медицинской    помощи
5.3	Указанная СМО не работает в системе  ОМС субъекта РФ	100% стоимости медицинской    помощи
5.4	Страховой случай подлежит оплате     другим Страховщиком	100% стоимости медицинской    помощи
5.5	Диагноз не соответствует полу,       возрасту пациента. Возраст или пол   пациента не соответствует профилю    оказанной медицинской помощи	100% стоимости медицинской    помощи
5.6    <***>	Диагноз не соответствует профилю     оказанной медицинской помощи         (непрофильная госпитализация)	100% стоимости медицинской    помощи
6	Дефекты оформления реестра           медицинских услуг
6.1	Несоответствие данных реестра        медицинских услуг и первичной        медицинской документации	25% стоимости  медицинской    помощи
7	Дефекты при назначении и проведении  медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи
7.1	Назначение и выписывание              лекарственных средств в дозах        (разовых, суточных, курсовых),       не соответствующих диагнозу, возрасту пациента		10 базовых сумм (БС)  <**>
7.2	Назначение и выписывание             лекарственных средств без медицинских показаний		10 базовых сумм (БС)  <**>
7.3	Назначение и выписывание             лекарственных средств врачами        поликлиники в период нахождения      пациента на стационарном лечении		10 базовых сумм (БС)  <**>
7.4	Одновременное назначение             и выписывание лекарственных средств  с целью лечения нескольких           заболеваний одномоментно             при отсутствии жизненных показаний		10 базовых сумм (БС)  <**>
7.5	Необоснованное одномоментное         назначение и выписывание нескольких  лекарственных средств, относящихся   по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к одному коду,   по поводу одного заболевания		10 базовых сумм (БС)  <**>
7.6	Одномоментное назначение             и выписывание лекарственных средств  в недопустимых (опасных) сочетаниях; назначение противопоказанных         лекарственных средств		30 базовых сумм (БС)  <**>

 

--------------------------------

<*> По кодам дефектов 1.2 и 1.3 производится возврат Учреждением здравоохранения пациенту 100% денежных средств, затраченных им на предоставление медицинской помощи, лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.

<**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".

<***> Код дефекта 5.6 может применяться при проведении ЭКМП в многопрофильных Учреждениях здравоохранения, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.

 

Виды экспертиз	Коды дефектов
МЭК	4.2; 4.3; 4.4; 4.5; 4.8; 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5
МЭЭ	1.2; 1.2.1; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8;  5.6; 6.1
ЭКМП	1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6;   7.1-7.6

 

                              Подписи сторон

 

УЧРЕЖДЕНИЕ                                  СТРАХОВЩИК

______________________________              _______________________________

         (должность)                                  (должность)

_________________/____________              _________________/_____________

    (подпись)       (Ф.И.О.)                    (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ г.              "___" _______________ 20___ г.

М.П.                                        М.П.