Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 февраля
2010 г. N 16416
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
25 января 2010 г.
N 23н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА
ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА МАТЕРЬЮ, НЕ ПРЕДЪЯВИВШЕЙ
ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЕЕ ЛИЧНОСТЬ, В
МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ, В КОТОРОЙ ПРОИСХОДИЛИ РОДЫ ИЛИ В КОТОРУЮ
ОБРАТИЛАСЬ МАТЬ ПОСЛЕ РОДОВ
В соответствии с
пунктом 2 статьи 19.1 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ
"Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18,
ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553; N 28, ст. 2889; N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 1,
ст. 10; N 31, ст. 3420; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606; N 51, ст.
6154) приказываю:
Утвердить форму акта об оставлении
ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в
медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась
мать после родов, согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 января 2010 г. N 23н
Форма
_______________________________________
(наименование медицинской
организации
_______________________________________
(адрес)
Акт
об оставлении ребенка матерью, не
предъявившей документа,
удостоверяющего
ее личность, в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую
обратилась мать после родов
Руководитель
медицинской организации _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
лечащий врач _____________________________________________________________,
(фамилия, имя,
отчество)
юрист
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
при участии
представителя органа опеки и попечительства ___________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество)
составили настоящий
акт о том,
что "__" _________________ ____ г.
(дата)
в ____ часов _____ минут в
________________________________________________
(наименование
медицинской организации)
гражданка, не
предъявившая документ,
удостоверяющий ее личность,
и
сообщившая о себе
следующие сведения __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу:
_______________________________________________ <*>,
родила ребенка
(обратилась после родов
с ребенком) и
покинула
медицинскую организацию, оставив
ребенка, не оформив
согласие на
усыновление
(удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,
отчества и временном
помещении ребенка на полное
государственное
обеспечение.
Сведения о
ребенке: _________ пол, дата рождения: "__" ___________ _____ г.
Руководитель
медицинской организации _________ _____________________ ______
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Лечащий врач
________________ _____________________________ _______________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Юрист ___________ _____________________ __________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Представитель
органа
опеки и
попечительства _________________ _________________________ ________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
М.П.
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество и адрес
места жительства указываются со слов гражданки.