ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПИСЬМО

 

31 марта 2010 г.

 

N 31/75-инф.

 

О СОСТОЯНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ДИАГНОСТИКИ

МАЛЯРИИ В 2009 ГОДУ

 

Эпидситуация по малярии в городе Москве в 2009 году стабилизировалась. Зарегистрировано 35 завозных случаев малярии (в 2008 г. - 36).

Распределение случаев заболевания малярией по контингентам

 

Годы	Всего  случаев	Москвичи		Иностранцы
		Число   случаев	% от общего  числа случаев	Число    случаев	% от общего  числа случаев
2008	36	23	64	13	36
2009	35	17	49	18	51

 

В 2009 году до 36,0% снизилось количество завозных случаев трехдневной малярии (2008 г. - 42,0%), из стран "ближнего зарубежья" завезен только 1 случай из Таджикистана.

Зарегистрировано 2 случая заболевания малярией среди детей в возрасте до 14 лет (1 случай трехдневной малярии из Таджикистана и 1 случай тропической малярии из Уганды).

В сентябре 2009 г. зарегистрирован летальный случай от тропической малярии. Больной Д. 45 лет, житель Южного административного округа выезжал в командировку в Конго, где находился с 13.07.09 по 14.08.09, с 14.08.09 в ЮАР (Кейптаун), прибыл в Москву 20.08.09. Об эпидемиологической ситуации по малярии в Конго и необходимости приема противомалярийных препаратов знал, т.к. выезжал по служебным делам неоднократно, но химиопрофилактику не проводил (со слов родственников).

Заболел 22.08.09. Жалобы: повышение температуры до 39 град. C, слабость, потливость, озноб, потемнение мочи.

Обратился 23.08.09 на станцию скорой и неотложной медицинской помощи (ПС N 13). Несмотря на собранный правильный эпидемиологический анамнез (имеется запись "прибыл из Конго"), поставлен предварительный диагноз: "ОРВИ", предложена госпитализация, от которой больной отказался. Сведения о больном переданы ССиНМП в поликлинику N 82 по месту жительства больного. 24.08.09 к больному вышел участковый терапевт. Из письменного объяснения главного врача ГП N 82 следует, что "пациент общался с врачом по домофону. На предложение врача открыть дверь для посещения ответил отказом, сказав, что чувствует себя хорошо и в осмотре врача не нуждается".

Повторно за медицинской помощью больной обратился только 29.08.09 и был госпитализирован ПС N 31 в ИКБ N 1 с предварительным диагнозом: "ОРВИ, тяжелое течение".

В приемном отделении ИКБ N 1 собран эпидемиологический анамнез и незамедлительно взята и исследована кровь на малярию, обнаружены возбудители тропической малярии (P.falciparum - трофозоиты, шизонты) 231000 в 1 мкл. крови. С диагнозом "тропическая малярия, тяжелое течение, церебральная форма" больной переведен в ИКБ N 2, предварительно получив лечение (4 таблетки лариама).

В анализе крови от 29.08.09 уровень паразитемии составлял 1292560 в 1 мкл. крови, От 30.08.09 - 1737840 в 1 мкл. (трофозоиты) и 3039580 в 1 мкл. После проведенного специфического лечения, уровень паразитемии снижался. 03.09.09 в крови обнаружены гаметоциты. Больному проводились адекватное специфическое и симптоматическое лечение и необходимые реанимационные мероприятия, но 06.09.09 больной скончался.

Клинический диагноз основной: малярия, вызванная P.falciparum, церебральная форма.

Если в предыдущие годы случаи малярии регистрировались в основном в летние месяцы (в сезон эффективной заражаемости комаров), то в последние годы эта тенденция изменилась.

Сезон эффективной заражаемости комаров в Москве начался 01.06.09, когда произошел вылет самок 1-ой генерации и закончился 22.08.09. Продолжительность составила 83 дня (2008 г. - 78 дней). Сезон передачи малярии в Москве начался 20.06.09 и закончился 17.09.09. Продолжительность составила 89 дней (2008 г. - 77 дней).

В 2009 году в сезон эффективной заражаемости комаров зарегистрировано всего 2 случая трехдневной малярии.

Наибольшее количество случаев заболевания малярией отмечалось в сентябре - 9 случаев, из них P.vivax - 3 случая.

Случаи малярии регистрировались во всех административных округах, наибольшее количество в Юго-Западном АО в связи выявлением больных студентов РУДН, прибывших на учебу из Африканских стран. Распределение случаев малярии по административным округам в 2009 году представлено в таблице.

 

ОКРУГ	Всего случаев
	2008 г.	2009 г.
1. Восточный	1	1
2. Южный	2	5
3. Юго-Восточный	5	5
4. Юго-Западный	9	11
3. Западный	3	1
6. Центральный	6	5
7. Северный	4	3
8. Сев.-Западный	4	2
9. Сев.-Восточный	о	0
10. Зеленоград	2	0
11. Внуково	0	1
12. БОМЖ	0	1
ИТОГО:	36	35

 

Заражение больных трехдневной малярией (13) произошло в странах "дальнего" зарубежья: Индии (6), Гайаны (2), Афганистане, Пакистане, Мьянмы, Таиланде и в странах "ближнего" зарубежья - в Таджикистане (1).

В 2009 году зарегистрировано 4 рецидива трехдневной малярии у больных из Индии. Лечение больных проведено в ИКБ N 2, противорецидивный препарат (примахин) при выписке был выдан на руки.

Заражение больных тропической малярией произошло в Нигерии (4), Уганде (3), Либерии (2), Гане (2), Камеруне (2), Кот-д'Ивуаре, Экваториальной Гвинее, Кении, Буркино-Фасо, Малави, Индии, ЮАР. Видовой состав возбудителя малярии при завозе ее из эндемичных стран представлен в таблице.

 

Годы	Всего			P.vivax		P.falciparum		P.ovale
	P.vivax	P.falc	P.ov	москв.	иностр.	москв.	иностр.	москв.	иностр.
2008	15	21	-	13	2	10	11	-	-
%	42,0	58,0	-	87,0	13,0	48,0	52,0	-	-
2009	13	20	2	7	6	10	10	-	2
%	37,0	57,0	6,0	54,0	46,0	50,0	50,0	-	100,0

 

При анализе карт эпидрасследования установлено, что наибольшее количество случаев малярии зарегистрировано у взрослых в возрасте до 30 лет.

 

	всего случаев	Дети			Взрослые
		до 5 лет	6-8 лет	9-14 лет	15-20 лет	до 30 лет	до 40 лет	до 50 лет	до 60 лет	до 70 лет	70-90 лет
2008	36	-	-	2	6	10	7	5	3	3	-
%				5,6	16,7	27,8	19,4	13,9	8,3	8,3
2009	35	-	1	1	1	19	7	6	-	-	-
%			2,9	2,9	2,9	54,2	20,0	17,1

 

Основное количество заболевших малярией москвичей выезжали на отдых в эндемичные страны. Среди заболевших иностранцев - студенты РУДН.

 

Распределение случаев заболевания малярией по контингентам и цели выезда

 

Годы	всего случаев	Москвичи			Иностранцы
		коман- диров- ки	турис- ты,   гости, отдых	не   выез- жали	Беже- нцы	Туристы, гости	Сту- денты	He pа- бот.	БОМЖ	рабочие
2008	36	4	19	-			7	2	-	4
2009	35	6	10	-	-	1	11	3	1	3

 

Анализ обращаемости за медицинской помощью и своевременностью диагностики малярии показал, что в 2009 году снизилось количество больных, обратившихся за медицинской помощью в поздние сроки - до 17,10% (в 2008 г. - 42,0%).

 

Год	Число боль- ных	Сроки обращения со дня     заболевания						Сроки установления диагноза со дня обращения
		1-2 дня	3-4	5-7	14	15-30	> 30	1-2	3-4	5-7	8-14	15-30	> 30
2008	36	12	9	9	5	1	0	27	7	0	0	1	0
	Позднее обращение 42,0%							Поздняя диагностика 5,5%
2009	35	22	7	3	2	1	0	35	0	0	0	0	0
Позднее обращение 17,1%								Поздняя диагностика 0%

 

С целью контроля качества лабораторной диагностики малярии проводились исследования препаратов крови, поступивших из клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений города в отделение паразитологии микробиологической лаборатории ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве".

Всего за 2009 год доставлено 1536 проб препаратов крови, проведено 3310 исследований.

В сезон передачи малярии с 20 июня по 4 сентября было усилено внимание к качеству и своевременной лабораторной диагностике малярии. За этот период для контрольного исследования поступило 403 пробы препаратов крови, что составило 26,2% от общего количества проб.

 

Количество проб препаратов крови на малярию, поступивших в течение 2009 года по месяцам

 

I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII
80	113	100	129	103	144	152	170	160	122	143	111

 

Если ранее (2004 г.) наибольшее количество препаратов крови поступило в летние месяцы, то в настоящее время только около 30%.

От лихорадящих больных, не выезжавших за пределы Москвы и Московской области, поступило 80,5% (2008 г. - 86,6%) препаратов, от больных, прибывших из стран эндемичных по малярии - 19,5% (2008 г. - 13,4%).

В 59 препаратах крови были обнаружены возбудители малярии (2008 г. - 66). Из них:

- с возбудителем трехдневной малярии (P.vivax) 22 (2008 г. - 25), уровень паразитемии колебался от 360 до 33000 паразитов в 1 мкл.;

- с возбудителем тропической малярии (P.falciparum) - 34 (2008 г. - 41), уровень паразитемии колебался от 1500 до 2445410 паразитов в 1 мкл.;

- с возбудителем ovale-малярии (P.ovale) - 3 с максимальным уровнем паразитемии - 15861 в 1 мкл.

В 2009 году только 43,2% лечебно-профилактических учреждений доставили препараты крови на контроль.

 

Лечебно-профилактические учреждения в административных округах, доставившие препараты крови на контроль

 

Административный округ	Кол-во ЛПУ в округе	Кол-во ЛПУ,  направивших  препараты крови на контроль в 2009 году	% от общего количества  ЛПУ в округе
			2009 г.	2008 г.
Центральный	109	56	51,4	58,7
Северный	73	28	38,4	46,6
Западный	94	33	35,1	28,7
Восточный	71	30	42,3	32,4
Южный	78	29	37,2	39,7
Северо-Западный	41	16	39,0	31,7
Северо-Восточный	55	29	52,7	38,2
Юго-Западный	72	15	20,8	23,6
Юго-Восточный	50	46	92,0	86,0
Зеленоградский	16	3	18,8	25,0
Всего	659	285	43,2	42,0

 

Ответственно относятся к работе по доставке препаратов крови (около 92,0%) на контроль ЛПУ ЮВАО.

Как и в 2008 году, наименьшее количество ЛПУ, направивших препараты крови на контроль в Юго-Западном (20,8%) и Зеленоградском (18,8%).

Ряд лечебно-профилактических учреждений доставляли препараты крови на контроль только один раз, что не позволило достоверно оценить качество лабораторной диагностики малярии.

При анализе работы качества диагностики малярии в 47,4% клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений города выявлены неоднократные нарушения:

- низкое качество оформления направлений для контрольного исследования (отсутствует наименование ЛПУ, округа, на территории которого оно находится, цель обследования больного на малярию, результат исследования, дата взятия, дата исследования препаратов крови):

ГКБ NN 7, 24, 54 (ВАО), 59, ГП N 207 (ЮЗАО);

- нарушается техника приготовления (не соблюдается размер капли, на одном стекле готовится одна капля, не обезжириваются стекла) и окраски препаратов крови (не соблюдается Ph рабочего раствора краски, аутофиксация толстых капель, не выдерживается время окраски капель и мазков): ГКБ NN 7, 29, 33, 51, 56, 57, 64, 68, ТКБ N 7, МСЧ N 58, городских поликлиниках NN 5, 15, 56 (ЦАО), NN 142, 188 (САО), NN 102, 162 (ЗАО), NN 50, 89, 103, 148, 187 (ЮВАО), N 170 (ЮАО), N 31 (СВАО);

- некачественная маркировка препаратов крови (не указывается Ф.И.О. больного, дата взятия крови):

ГП N 119 (ЮАО), ДГП N 115 (ЮВАО);

- возбудители малярии были обнаружены в отрицательных препаратах крови (гипердиагностика) в ГП N 70 (ЗАО).

Несмотря на указанные недостатки в работе (письмо N 18-22/5-79 от 12.03.09), качество лабораторной диагностики малярии в следующих лечебно-профилактических учреждениях по-прежнему остается на низком уровне: ГКБ NN 7, 29, 33, 56, 59, городские поликлиники NN 5 (ЦАО), 162 (ЗАО, ДГП N 115 (ЮВАО).

Результаты исследований препаратов крови, доставленных на контроль, востребованы только 120 из 275 лечебно-профилактическими учреждениями (43,6%).

Качество лабораторной диагностики улучшилось в сравнении с 1 полугодием 2009 года в ГП N 75 (СВАО), ГП N 111 (СВАО), ДИБ N 6 (САО).

На должном уровне качество лабораторной диагностики в следующих лечебных учреждениях: ГКБ NN 6, 31, 81, детские городские поликлиники NN 34 (ЦАО), 53 (ЮВАО), городская поликлиника N 145 (ЮВАО).

Однако продолжается завоз трехдневной малярии из эндемичных стран, медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений допускаются случаи неадекватной постановки предварительного диагноза лихорадящим больным. Климатический фактор и неудовлетворительное санитарное состояние водоемов в городе Москве способствует развитию переносчика малярии в водоемах города. Указанные причины могут привести к ухудшению эпидемиологической ситуации по малярии в Москве.

С целью улучшения качества профилактики и диагностики малярии в лечебно-профилактических учреждениях начальникам управлений здравоохранения, руководителям учреждений здравоохранения городского подчинения:

1. Принять к сведению данную информацию. Проанализировать недостатки изложенные выше, проработать ее с подведомственными ЛПУ.

2. Обеспечить выполнение СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации", принять действенные меры по выполнению показаний к обследованию на малярию лихорадящих больных и обеспечению качества лабораторной диагностики, обратив особое внимание на то, что обследованию подлежат "лица лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года".

3. Направлять специалистов клинико-диагностических лабораторий ЛПУ на циклы тематического усовершенствования по лабораторной диагностике паразитарных болезней 1 раз в 5 лет в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. N 31 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний".

4. Принять меры к обеспечению своевременной доставки из ЛПУ на контроль в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" 10% отрицательных, сомнительных и положительных препаратов крови на малярию (в сезон передачи малярии - еженедельно, в остальной период - ежемесячно).

 

Заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

В.Н.ГАЛКИН