Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г. N 22523
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 г. N 144
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230
В соответствии с
Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011 N 25, ст. 3529) и в целях
совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию приказываю:
Внести изменения в Порядок организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614;
"Российская газета", N 20, 02.02.2011), согласно приложению к настоящему
Приказу.
Председатель
А.В.ЮРИН
Приложение
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 144
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ
КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ
ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 01.12.2010 N 230
1. Абзац первый пункта 17 изложить в
следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых медико-экономических
экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок
страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с
пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
2. В пункте 19 заменить слова
"приложение 2" на "приложение 3".
3. В пункте 24 заменить слова "в
подпункте е) пункта 25" на слова "в подпункте д) пункта 25".
4. Из пункта 25 исключить подпункт б).
5. Абзац первый пункта 30 изложить в
следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых экспертиз качества
медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими
организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом
обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII
настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
6. В абзаце первом пункта 37 после слов
"оформляется экспертное заключение" добавить слова "(приложение
11 к настоящему Порядку)".
7. Пункт 43 изложить в следующей
редакции:
"Количество случаев, подвергаемых
реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии
с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз
за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества
медицинской помощи.
В течение календарного года реэкспертизе
должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям
оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально
количеству предъявленных к оплате счетов".
8. Пункт 49 изложить в следующей
редакции:
"Средства в сумме, определенной
актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета
территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой
медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".
9. Пункт 69 изложить в следующей
редакции: "За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает
штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты
медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании
предписания, содержащего:
а) заголовочную часть (номер и дата
предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и
медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);
б) содержательную часть (основание для
применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными
правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты
актов контроля);
в) предписывающую часть (код дефекта
медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с
приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);
г) заключительную часть (информирование о
возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством
Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя)
организации, проводившей контроль).
10. В пункт 75 добавить вторым абзацем:
"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет
решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в
медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования".
11. Подпункт г) пункта 83 изложить в
следующей редакции:
"при проведении очной экспертизы
качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с
лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные
результаты экспертизы качества медицинской помощи".
12. В приложении 1 предложение
"Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи <*>" заменить на
"Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской
помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной
форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля,
проведенного территориальным фондом обязательного медицинского
страхования".
Исключить столбец "Принято к
оплате" второй таблицы.
13. В приложении 2 исключить подпункт
2.2.
14. Название приложения 3 изложить в
следующей редакции: "Акт медико-экономической экспертизы
страхового случая"; после слов "Не подлежит оплате (сумма, код
дефекта/нарушения" добавить "штраф (сумма, код дефекта/нарушения)".
15. В приложении 4 пункт 1 изложить в
следующей редакции: "Количество проверенной медицинской документации -
(медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной
документации)"; после слов "всего не подлежит оплате сумма ___
руб." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов
"специалист-эксперт" добавить "экономист страховой
медицинской организации".
16. В приложении 5
строку "Место работы" считать продолжением строки, заканчивающейся
словами "N полиса обязательного медицинского страхования"; слова
"Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)"
заменить на "Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного,
прочие учетно-отчетные документы"; после слов "готовится на основании
экспертного заключения" предложение "Приложение к акту целевой
экспертизы качества медицинской помощи" исключить; после слов "Выявленные дефекты медицинской помощи"
добавить слова "/нарушения при оказании медицинской помощи"; перед
словами "По итогам проверки..." добавить "Штраф в размере ___
руб."; после слов "С актом экспертизы ознакомлен" слова
"Подпись главного врача" заменить на "Подпись руководителя
медицинской организации".
Исключить приложение к акту целевой
экспертизы качества медицинской помощи "Экспертное заключение (протокол
оценки качества медицинской помощи)".
17. Приложение 6 изложить в редакции
согласно приложению 1 к настоящим изменениям.
18. В приложении 7 слова "в
соответствии с приложением 10" заменить на "в соответствии с приложением 8"; пункт 5 дополнить
абзацем:
"Подлежит возврату медицинской
организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского
страхования сумма в размере ___ руб.".
19. Приложение 9 изложить в редакции
согласно приложению 4 к настоящим изменениям.
20. В приложениях 2 и 3 после слов
"Реестр актов медико-экономического контроля", "Акт
медико-экономической экспертизы страхового случая" и в приложениях 5-7
"Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)", "Акт экспертизы
качества медицинской помощи (плановой)", "Акт реэкспертизы по
результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской
помощи" добавить "N ___ от ___________ г.".
21. Дополнить Порядок организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции:
а) "Акт медико-экономической
экспертизы (сводный)" приложением 10 (приложение 2 к настоящим
изменениям).
б) "Экспертное заключение (протокол
оценки качества медицинской помощи)" приложением 11 (приложение 3 к
настоящим изменениям).
Приложение 1
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный
Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230
Акт
экспертизы качества медицинской
помощи (плановой)
N _______ от
__________________ г.
в
_________________________________________________________________________
(название медицинской
организации, адрес)
в соответствии с
договором от ____________ N ________
Организация,
проводившая проверку: ________________________________________
Ф.И.О. эксперта
качества медицинской
помощи (или
идентификационный номер): _____________________________________
Проверяемый
период: с ___________ по __________
Дата проведения
экспертизы качества медицинской помощи: ___________________
Выявленные дефекты
медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской
помощи (в соответствии с
Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты
медицинской
помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):
|
N
п/п
|
N полиса
обязательного
медицинского
страхования
|
Вид, N
медицинской
документации
|
Код дефекта
медицинской
помощи/
нарушения
|
Подлежит
неоплате/
уменьшению оплаты
|
Размер
штрафа,
руб.
|
|
% от
стоимости
|
сумма,
руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего проверено
случаев оказания медицинской помощи: ______________________
Из них
признано содержащими дефекты
медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи:
______________________________________
Подлежат
неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб.
Штраф по
________ случаям на сумму _______________ руб.
Выводы:
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
Эксперт качества
медицинской помощи: ______________________________________
Специалист-эксперт:
____________________________________________________
Руководитель
СМО: ____________________ Руководитель МО: ___________________
подпись, Ф.И.О., подпись, Ф.И.О.,
дата подписания дата подписания
Приложение 2
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный
Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230
Акт
медико-экономической
экспертизы (сводный)
N ______ от
_________________ г.
Наименование
проверяющей организации ______________________________________
Наименование
медицинской организации ______________________________________
Ф.И.О.
специалиста-эксперта _______________________________________________
Проверяемый
период с "__" ____________ 201_ г. по "__" ____________
201_ г.
Дата проведения
экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.
Дата счета:
|
N
п/п
|
N
полиса
ОМС
|
Источник
информации
(н-р,
номер ме-
дицинской
карты
амб./стац.
больного)
|
Даты
обращения
|
Код
МКБ
|
Оплаче-
но за
меди-
цинские
услуги
|
Код де-
фекта ме-
дицинской
помощи/
нарушения
|
Размер
взаимо-
расчета
|
Служеб-
ная
отметка
|
|
начало
|
конец
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
|
|
-
|
|
-
|
ИТОГО:
Всего проверено
случаев ________.
Признаны
содержащими дефекты/нарушения _____ случаев на сумму _____ рублей.
Не предъявлено
для медико-экономической экспертизы _________________.
Специалист-эксперт
__________________________________________________
подпись, Ф.И.О.,
дата подписания
Руководитель
медицинской организации ______________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Приложение 3
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный
Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230
Экспертное
заключение
(протокол оценки качества
медицинской помощи)
Наименование
проверяющей организации ______________________________________
Медицинская
карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________
N полиса
обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________
Дата рождения
_____________________
Адрес
застрахованного лица ________________________________________________
Наименование
медицинской организации ______________________________________
Счет N _______
от "__" _______________________ 201_ г.
Длительность
лечения (к/дни) всего ___________
Стоимость всего _______ руб.
отделение
______________________________________ с ____ по ____,
к/д. ____;
отделение
______________________________________ с ____ по ____,
к/д. ____;
отделение
______________________________________ с ____ по ____,
к/д. ____.
Эксперт качества
медицинской помощи ______________________________________
Дата проведения
экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.
Поступление:
экстренное, плановое.
Исход случая:
выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный
уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
___________________________________________________________________________
Операция
_____________________, дата "__" ____________________ 201_ г.
Диагноз
клинический заключительный:
основной
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз
патологоанатомический:
основной
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные
и
инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование
негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ
(формулировка, содержание, время постановки)
основной
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование
негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и
способы лечения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование
негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,
перевод, содержание
рекомендаций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование
негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
эксперта качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ
ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель
медицинской
организации:
________________________
__________________________________________________
(должность) подпись, Ф.И.О., дата
подписания
Эксперт качества
медицинской помощи: ______________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
М.П.
Приложение 4
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный
Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230
Рекомендуемый образец
От
___________________________
(наименование медицинской
организации)
Претензия
В
_____________________________________________________________________
(территориальный фонд
ОМС)
Считаю необоснованной сумму
взаиморасчета, определенную страховой
медицинской
организацией __________________________________________________
(наименование СМО)
согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г.
специалиста-
эксперта/эксперта
качества медицинской помощи
_______________________________________________,
(Ф.И.О.)
по следующим
причинам:
1. N полиса
обязательного медицинского страхования ________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________
Обоснование несогласия
_________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
3.
Итого считаю
необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)
лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.
Приложения:
1) Материалы внутреннего
и ведомственного контроля
качества
медицинской
помощи на ______ лист(е, -ах);
2)_____________________________________________________________
3)
____________________________________________________________
Руководитель
медицинской
организации ___________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__"
_______________ 201_ г.
М.П.