МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 декабря 2011 г. N 1164
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В целях исполнения Министерством
здравоохранения Московской области требований Федерального закона Российской
Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской
деятельности" при предоставлении государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности на территории Московской области приказываю:
1. Утвердить указанные в приложениях к
настоящему приказу формы заявлений и описей, используемых соискателями лицензий
и лицензиатами при лицензировании медицинской деятельности:
1.1. - 1.2. Утратили силу. - Приказ
Минздрава МО от 02.05.2012 N 515.
1.3. Заявление о переоформлении лицензии
в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, а также в
форме слияния при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического
лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности; изменения
наименования юридического лица; а также в случаях изменения
места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его
личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности; перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (изменения
номенклатуры и названия отдельных видов деятельности) (приложение N 3).
1.4. Заявление о предоставлении
дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 4).
1.5. Утратил силу. - Приказ Минздрава МО
от 02.05.2012 N 515.
1.6. Опись документов, поданных
лицензиатом на переоформление лицензии на медицинскую деятельность (приложение
N 6).
2. Утвердить следующие формы документов,
оформляемых лицензирующим органом при получении заявления, и прилагаемых к нему
документов соискателей лицензии (лицензиатов):
2.1. Решение о регистрации и рассмотрении
заявления и прилагаемых к нему документов, представленных на предоставление
(переоформление) лицензии (приложение N 7).
2.2. Решение о возврате заявления и
прилагаемых к нему документов, представленных на предоставление
(переоформление) лицензии (приложение N 8).
2.3. Уведомление о наличии нарушений в
оформлении заявления и (или) о неполном объеме документов, необходимых для
предоставления в лицензирующий орган в установленном порядке (приложение N 9).
3. Признать утратившими силу следующие
нормативные правовые акты Минздрава Московской области:
3.1. Пункты с 1.1 по 1.3 приказа
Минздрава Московской области от 07.11.2011 N 968А "Об утверждении форм
заявлений, используемых Министерством здравоохранения Московской области при
предоставлении государственных услуг по лицензированию медицинской и
фармацевтической деятельности".
3.2. Приказ Минздрава Московской области
от 25.01.2008 N 14 "Об утверждении форм документов, используемых
Министерством здравоохранения Московской области для реализации государственных
полномочий по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ" (приложение N 1).
4. Контроль за
исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. министра здравоохранения
Правительства Московской области
К.Б.ГЕРЦЕВ
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность
Утратило силу. - Приказ Минздрава МО от
02.05.2012 N 515.
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Утратило силу. - Приказ Минздрава МО от
02.05.2012 N 515.
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
Регистрационный
номер: __________________________ от "__" ________ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
От
________________________________________
(указать наименование юридического лица,
ФИО
индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(ФИО лица, уполномоченного действовать
от имени
указанного юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на
осуществление
медицинской
деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) <**>
на осуществление медицинской
деятельности N
______________________________________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
на срок с ________________________ по _______________________ или
бессрочно
в связи с:
_______
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_______
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_______
<*> изменением наименования юридического лица;
_______
<*> изменением места нахождения юридического лица;
_________ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и
(в случае, если
имеется) отчества
индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа,
удостоверяющего
его личность;
___________________
<*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной
деятельности
юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем (без
фактического
изменения места расположения объекта);
_________
<*> прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному
адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления;
______________
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих
лицензируемый вид деятельности
(при смене номенклатуры видов
работ,
оказываемых услуг без внесения дополнительных видов работ);
_______________
<*> внесением изменений в перечень выполняемых видов работ,
составляющих лицензируемый вид
деятельности, в случае
прекращения
выполнения
отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
<**>
При желании включить
все действующие объекты, на
которых
осуществляется медицинская
деятельность, в единую лицензию в настоящем
заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех
имеющихся лицензий.
┌──┬─────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│N
│Перечень запрашиваемых сведений <*> │Информация о │Информация о │
│ │--------------------------------- │лицензиате
на │лицензиате │
│ │<*>
(поля запрашиваемых сведений │момент │(правопреемнике)│
│ │заполняются только в случае изменения│предоставления
│на момент │
│ │информации) │лицензии │переоформления │
│ │ │ │лицензии или │
│ │
│ │информация о │
│ │ │ │вносимых │
│ │ │ │изменениях в │
│ │ │ │лицензию │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│1
│Организационно-правовая форма и
│ │ │
│ │полное наименование юридического │ │ │
│ │лица;
фамилия, имя и (в случае, если │ │ │
│ │имеется) отчество индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2
│Сокращенное наименование юридического│ │ │
│ │лица (в случае, если имеется) │ │ │
│ │Фирменное наименование юридического │ │ │
│ │лица (в случае, если имеется) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│3
│Место нахождения юридического лица,
│ │ │
│ │место жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя
(с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│4
│Реквизиты документа, удостоверяющего │ │ │
│ │личность индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│5 │Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │
│ │указанием почтового индекса) или │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤
│6
│Основной государственный
│
│
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┬────────────────┤
│7
│Данные документа, подтверждающего
│Выдан │Выдан │
│ │факт внесения сведений: │______________ │________________│
│ │- о
юридическом лице в Единый │ (орган,
│ (орган, │
│ │государственный реестр
юридических │ выдавший
│ выдавший │
│ │лиц; │ документ)
│ документ) │
│ │- об индивидуальном предпринимателе в│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │Единый государственный реестр │______________ │________________│
│ │индивидуальных предпринимателей │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________
│________________│
│ │ │N
____________ │N ______________│
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤
│8
│Государственный регистрационный номер│ │
│ │(для юридического лица) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│9
│Данные документа, подтверждающего
│Выдан │
│ │факт внесения изменений в сведения о │________________________________│
│ │юридическом лице в Единый │________________________________│
│ │государственный реестр юридических │ (орган, выдавший документ) │
│ │лиц или индивидуальном │Дата выдачи
____________________│
│ │предпринимателе
в Единый │Бланк: серия
___________________│
│ │государственный реестр индивидуальных│N ______________________________│
│ │предпринимателей │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│10│Идентификационный
номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┬────────────────┤
│11│Наименование,
код подразделения, │Код │Код │
│ │адрес места нахождения органа, │подразделения │подразделения │
│ │осуществившего государственную │_______________│________________│
│ │регистрацию изменений юридического │Адрес
налоговой│Адрес налоговой │
│ │лица (с указанием почтового индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │_______________│_______________
│
│ │
│_______________│_______________
│
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│12│Данные
документа о постановке │Выдан │Выдан │
│ │лицензиата на учет в налоговом органе│______________
│________________│
│ │ │ (орган,
│ (орган, │
│ │ │ выдавший
│ выдавший │
│ │ │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │______________
│________________│
│ │ │Бланк:
серия │Бланк: серия │
│ │ │______________ │________________│
│ │ │N
____________ │N ______________│
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│13│Адрес
(адреса) места осуществления │ │ │
│ │вышеуказанной деятельности
<*> │ │ │
│ │--------------------------------- │ │ │
│ │<*>
(заполняется в случае изменения │ │ │
│ │адресов мест осуществления │ │ │
│ │вышеуказанной деятельности │ │ │
│ │юридическим
лицом (без фактического │ │ │
│ │изменения места расположения объекта)│ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤
│14│Перечень
выполняемых работ, │Информацию
представить по форме,│
│ │оказываемых услуг, составляющих │указанной
в приложении N 1 к │
│ │лицензируемый вид деятельности
<*> │настоящему
заявлению │
│ │--------------------------------- │ │
│ │<*>
(заполняется при смене │ │
│ │номенклатуры работ без внесения │ │
│ │дополнительных видов работ) │ │
│ │(приложение N 1) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│15│Адрес
(адреса), по которым будет │ │
│ │прекращена вышеуказанная деятельность│ │
│ │(с указанием
даты, с которой │ │
│ │фактически она будет прекращена) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│16│Перечень
видов работ (услуг), │Информацию
представить по форме,│
│ │выполнение
которых прекращается │указанной
в приложении N 2 к │
│ │(информация
указывается по │настоящему
заявлению │
│ │конкретному адресу осуществления │ │
│ │деятельности) (приложение N 2) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│17│Контактный
телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя
юридического лица, │ │
│ │номер телефона на заявляемом объекте)│ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│18│Адрес
электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────┬───────────────────┤
│19│Информацию
по вопросам
│Выдать лично│Направить │
│ │лицензирования, в том │___________ ├──────┬────────────┤
│ │числе уведомление о
принятом │ │почтой│в форме │
│ │лицензирующим органом решении, │ │______│электронного│
│ │прошу выдать
или направить (отметить │
│ │документа │
│ │соответствующий раздел) │ │ │____________│
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────┴──────┴────────────┤
│20│Лицензию
на ____________ деятельность│Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├───────────────┬────────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │
│ │ │носителе │электронного │
│ │ │_______________│документа │
│ │ │ │________________│
│ │ ├───────────────┴────────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├───────────────┬────────────────┤
│ │ │выдать
лично │заказным │
│ │ │_______________│почтовым │
│ │ │ │отправлением │
│ │ │ │________________│
└──┴─────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────────┘
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно
действующего исполнительного органа юридического
лица
______________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность
руководителя)
или лицо,
имеющее право действовать от имени юридического лица на основании
доверенности _____________________________________________________
(указать
Ф.И.О. лица,
указанного в доверенности, реквизиты
документа,
подтверждающего
полномочия этого лица)
"___"
__________ 20___ г.
_________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих
лицензируемый вид деятельности
|
Номенклатура
видов работ (услуг)
на момент предоставления
лицензии (указать виды работ
(услуг), указанные в приложении
к имеющейся лицензии и
подлежащие переоформлению)
|
Номенклатура
видов работ (услуг) на
момент переоформления лицензии (указать
выполняемые виды работ (услуг) в рамках
имеющейся лицензии на медицинскую
деятельность, Перечень которых утвержден
Правительством Российской Федерации и
содержится в Положении о лицензировании
медицинской деятельности на момент
настоящего переоформления лицензии)
|
|
|
|
"___"
_______ 20___ г. Руководитель
организации-заявителя/
индивидуальный
предприниматель _________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполнение
которых прекращается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест
осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N п/п
|
Прекращаемые виды
работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата прекращения
указанных видов работ (услуг) ___________________ 20 года.
"___"
_______ 20___ г. Руководитель
организации-заявителя/
индивидуальный
предприниматель _________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
Регистрационный
номер: ________________________ от "___" _________ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего
наличие лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на
осуществление _________________
деятельности N
_______________________, выданной __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ________________
в связи с:
________
<*> утратой бланка лицензии;
________
<*> с порчей бланка лицензии
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
┌──┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│N
│Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│1
│Организационно-правовая форма и
│
│
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица;
фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2
│Сокращенное наименование
│
│
│ │(в случае,
если имеется) │ │
│ │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае,
если имеется) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│3
│Место нахождения юридического лица,
│
│
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя
(с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│4
│Реквизиты документа, удостоверяющего
│
│
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│5
│Почтовый адрес лицензиата
│
│
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6
│Основной государственный
│
│
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│7
│Данные документа, подтверждающего факт│ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│
│
│ │Единый государственный реестр │ │
│ │юридических лиц или индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│8
│Государственный регистрационный номер │ │
│ │(для юридического лица) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│9
│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10│Контактный
телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя
юридического лица, │ │
│ │номер телефона индивидуального │ │
│ │предпринимателя) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11│Адрес
электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼────────┬──────────────────────┤
│12│Информацию
о лицензировании, а также
│Выдать │Направить │
│ │уведомление о принятом
лицензирующим │лично ├────────┬─────────────┤
│ │органом решении
предоставить: │________│почтой │в форме │
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │________│электронного │
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________ │
├──┼──────────────────────────────────────┼────────┴────────┴─────────────┤
│13│Лицензию
на _____________ деятельность│Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├─────────────┬─────────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │
│ │ │носителе │электронного │
│ │ │___________ │документа _______│
│ │ ├─────────────┴─────────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├─────────────┬─────────────────┤
│ │ │выдать
лично │заказным почтовым│
│ │ │_____________│отправлением │
│ │ │ │_________________│
└──┴──────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
______________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность
руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании
_________________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
"___"
_____________ 20___ г.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
в случае предоставления дубликата лицензии платежный документ, подтверждающий
оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей
333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Утратила силу. - Приказ Минздрава МО от
02.05.2012 N 515.
Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим
удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество
индивидуального
предпринимателя)
в лице
представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а
лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской
области принял
"___" ____________ 20__ г. за N ____________________________
нижеследующие документы
для переоформления лицензии
на осуществление
медицинской деятельности:
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление
|
|
|
|
2.
|
Оригинал(ы) лицензии(й)
|
|
|
|
3.
|
Платежное
поручение с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа
|
|
|
|
4.
|
Доверенность на
лицо, представляющее документы
на лицензирование от имени заявителя
|
|
|
Документы сдал:
_______________ Документы принял: ________________
_______________________________ __________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность,
подпись)
М.П.
заявителя М.П.
лицензирующего органа
Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
РЕШЕНИЕ
о регистрации и рассмотрении заявления
соискателя лицензии
(лицензиата) и прилагаемых к нему
документов на предоставление
(переоформление)
лицензии на
____________________________________________________
(наименование вида
деятельности)
Зарегистрировать
"___" _____________ 20___ г. заявление соискателя лицензии
(лицензиата)
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального
предпринимателя)
на
предоставление (переоформление) лицензии на
____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование вида
деятельности)
и прилагаемые к нему документы (вх. N
_________ от "___" ________ 20___ г.)
в связи с надлежащим оформлением заявления и
представления в полном объеме
прилагаемых к нему
документов (соответствие части 1 пункта 9 статьи 13
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).
________________________________ "Согласовано"
ФИО, должность
сотрудника отдела
________________________________ _____________________________
(подпись) (подпись руководителя
отдела)
"___"
_______________ 20____ г.
Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
РЕШЕНИЕ
о возврате заявления соискателя лицензии
(лицензиата) и прилагаемых
к
нему документов на предоставление (переоформление) лицензии на
_________________________________________
(наименование вида
деятельности)
Возвратить
"___" ____________________ 2011 г. заявление соискателя лицензии
(лицензиата)
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО
индивидуального предпринимателя)
на предоставление
(переоформление) лицензии на
___________________________________________________________________________
(наименование вида
деятельности)
и прилагаемые к нему документы (вх. N ____
от "___" _____ 2011 г.) в связи:
- с несоответствием требованиям
об указании в
заявлении полного и (в
случае, если имеется)
сокращенного наименования, в том
числе фирменного
наименования, организационно-правовой формы юридического лица, адреса его
места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности,
который намерен осуществлять соискатель лицензии (лицензиат),
государственного регистрационного номера
записи о создании юридического
лица, данных
документа, подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в
единый государственный реестр юридических лиц, адреса
места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию, а
также номера
телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты
юридического лица
и/или идентификационного номера
налогоплательщика,
данных документа
о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом
органе (часть 2
пункта 9 статьи
13 Федерального закона от
04.05.2011
N 99-ФЗ);
- с
непредставлением в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного
заявления и/или
прилагаемых к нему
документов в полном
объеме
(пункт 10 статьи
13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).
(нужное
подчеркнуть)
ФИО, должность
сотрудника отдела
"Согласовано"
________________________________ _______________________________
(подпись) (подпись руководителя
отдела)
"___"
_____________ 20___ г.
Приложение N 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2011 г. N 1164
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО
индивидуального предпринимателя)
УВЕДОМЛЕНИЕ О НАЛИЧИИ НАРУШЕНИЙ В
ОФОРМЛЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
И (ИЛИ) О НЕПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
В ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН В
УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ
1. Заявление о предоставлении лицензии
___________________________________________________________________________
2. Копии учредительных документов
юридического лица
___________________________________________________________________________
3. Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины
___________________________________________________________________________
4.
Документы, подтверждающие право
собственности или иное законное
основание использования
зданий, помещений для выполнения работ (услуг),
соответствующих установленным к ним требованиям
___________________________________________________________________________
5.
Документы, подтверждающие право
собственности или иное законное
основание использования
оборудования и другого материально-технического
оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
6.
Документы, подтверждающие наличие
у руководителя или заместителя
руководителя юридического лица
либо у руководителя
структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности,
- соискателя лицензии высшего (среднего - в случае выполнения работ
(услуг)
по доврачебной
помощи) профессионального (медицинского) образования и стажа
работы по
специальности не менее 5 лет
___________________________________________________________________________
7.
Документы
об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации специалистов,
состоящих в штате
соискателя лицензии или
привлекаемых им на законном
основании для осуществления работ (услуг)
___________________________________________________________________________
8.
Документы
об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) и документы,
подтверждающие стаж
работы индивидуального предпринимателя, связанный с
выполнением
работ (услуг)
___________________________________________________________________________
9.
Сертификаты соответствия и
Регистрационные
удостоверения на
используемую
медицинскую технику
___________________________________________________________________________
10.
Документы об образовании
и квалификации работников соискателя
лицензии, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или
договор с
организацией, имеющей лицензию
на осуществление этого вида
деятельности
___________________________________________________________________________
11.
Санитарно-эпидемиологическое
заключение о соответствии
помещений
требованиям
санитарных правил
___________________________________________________________________________
Указанные документы должны быть
представлены в тридцатидневный срок.
В
случае их не предоставления заявление
и прилагаемые к
нему
документы будут
возвращены соискателю лицензии ЛИЧНО, ЗАКАЗНЫМ
ПОЧТОВЫМ
ОТПРАВЛЕНИЕМ.
(нужное
подчеркнуть)
Уведомление вручил: Уведомление принял:
______________________________ ________________________________
ФИО, должность сотрудника ФИО, должность
М.П.
"___" _________ 20__ года
Нарушения в оформлении заявления
устранены и (или) указанные
в уведомлении документы представлены (не
представлены) ________ 20___ г.
__________________________
___________________________
ФИО, должность сотрудника ФИО, должность
М.П.