Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 N 212н // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Зарегистрировано в Минюсте России 20 апреля 2012 г. N 23914

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 11 марта 2012 г. N 212н

О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ

ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ

АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ

В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить:

учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;

учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 2;

учетную форму N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 3;

учетную форму N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;

отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;

отчетную форму N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;

отчетную форму N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 7;

отчетную форму N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 8;

Порядок заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 9;

Порядок заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 10;

Порядок заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;

Порядок заполнения учетной формы N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 13;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 14;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 15;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 16.

2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

4. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. N 17565);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20116).

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

┌──────────────┐ Медицинская документация

│ │ Учетная форма N 025/у-ВМП

│ │

│ │ Утверждена приказом

│ │ Минздравсоцразвития России

└──────────────┘ от 11.03.2012 N 212н

штрих-код

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная часть талона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│

│П.1 Наименование ОУЗ │ ││

│ <*> └──────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.4 Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐│

│П.5 Почтовый адрес ОУЗ │ ││

│ └──────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│П.8 Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │

│ <**> └─┘ │

│ ┌─┐ │

│П.9 Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет, │

│ оказания ВМП └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │

│ + средства бюджета субъекта │

│ Российской Федерации │

│ ┌─┐ │

│П.10 Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития │

│ └─┘ России │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│

│П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││

│ └─────────────────┘ └───────────────┘│

│П.11.3 Отчество ┌─────────────────┐ │

│ (при наличии) │ │ │

│ └─────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│П.13.1 Наименование страховой медицинской │ ││

│ организации └────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│П.13.2 Номер полиса ОМС │ ││

│ └────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────┐│

│П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: │ ││

│ └────────────────────────┘│

│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│

│П.14.2 Серия документа │ │ П.14.3 Номер документа │ ││

│ └──────────┘ └───────────┘│

│ ┌──────────────────────────────────┐│

│П.14.4 Кем и когда выдан документ │ ││

│ └──────────────────────────────────┘│

│П.15 Адрес места жительства пациента: │

│ │

│ республика, край, область, ┌───────────────────────────────────┐│

│ город федерального значения │ ││

│ ├───────────────────────┬───────────┘│

│ город, село │ │ │

│ └───────────────────────┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│ улица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│

│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││

│ └───┘ └───┘ └───┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│П.16 Контактный телефон │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│

│ для организации ВМП (да/нет) │ ││

│ └────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения.

<**> Высокотехнологичная медицинская помощь.

С. Справочные сведения о пациенте

│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│С.1 Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││

│ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┐ ┌──┐│

│С.3 Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село С.4 Категория │ ││

│ └─┘ льготы └──┘│

│ ┌─┐ │

│С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник, 0 - не имеет льгот, │

│ └─┘ 2 - школьник, 1 - инвалид войны, │

│ 3 - студент (аспирант), 2 - участники ВОВ, │

│ 4 - работающий, 3 - ветераны боевых │

│ 5 - неработающий, действий, │

│ 6 - пенсионер 4 - военнослужащие, │

│ награжденные │

│ орденами или │

│ медалями СССР, │

│ 5 - лица, │

│ награжденные │

│ знаком "Житель │

│ блокадного │

│ Ленинграда", │

│ 6 - лица, работавшие│

│ в период ВОВ │

│ на режимных │

│ объектах, │

│ 7 - члены семей │

│ погибших │

│ (умерших) │

│ инвалидов войны,│

│ участников ВОВ, │

│ ветеранов боевых│

│ действий, │

│ 8 - инвалиды, │

│ 9 - дети-инвалиды │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1 ЭТАП - ОУЗ

│ ┌─┐ │

│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в медицинскую │

│ └─┘ организацию, оказывающую ВМП, │

│ отказать в ВМП: │

│ 2 - по причине отсутствия показаний, │

│ 3 - другие причины │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────┐ │

│1.5 Наименование МО <*> │ │ │

│ └───────────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.6 Дата направления документов в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.7 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.8 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ │

│1.9 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты └────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│1.10 Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ М.П. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Комментарии: │

--------------------------------

<*> Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную

медицинскую помощь.

Талон на оказание ВМП N

2 ЭТАП - МО

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│2.2 Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │

│ └─┘ госпитализации для оказания ВМП, │

│ 2 - отсутствие медицинских показаний │

│ для оказания ВМП, │

│ 3 - направление на дообследование, │

│ 4 - наличие медицинских показаний для │

│ оказания специализированной │

│ медицинской помощи │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.3 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.5 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.6 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││

│ госпитализации в МО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┐ │

│2.8 Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │

│ └─┘ 2 - телефонограммой, │

│ 3 - по электронной почте │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.9 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.10 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ │

│2.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты └────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│2.12 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3 ЭТАП - ОУЗ

│ ┌─┐ │

│3.1 Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │

│ предоставляются └─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│3.2 Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │

│ └─┘ │

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│3.4 ФИО сопровождающего лица │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│3.5 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ (согласовано с МО) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│3.6 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│3.7 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4 ЭТАП - МО

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│4.1 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│4.2 Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │

│ └─┘ 2 - не госпитализировать, │

│ 3 - отсрочить госпитализацию, причину │

│ указать в комментариях │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│4.3 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│4.4 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ М.П. │

│4.5 Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5 ЭТАП - МО

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.1 Дата выписки пациента из МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│5.2 Результат обращения за ВМП │ │ 1 - ВМП оказана: │

│ └─┘ ВМП не оказана по причине: │

│ 2 - добровольного отказа пациента│

│ от ВМП, │

│ 3 - рекомендован перевод в другую│

│ МО, │

│ 4 - другие причины │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.3 Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │

│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.4 Код вида оказанной ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.5 Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─────────────────────┐ │

│5.6 Комментарии │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ ┌─┐ │

│5.7 Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление, │

│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │

│ перемен, 4 - ухудшение, │

│ 5 - летальный исход │

│ ┌───┐ │

│5.8 Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │

│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│5.9 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│5.10 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│5.11 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ

│ ┌─┐ ┌──────────────┐│

│6.1 Завершение лечения по ВМП │ │ 6.2 Отказано │ ││

│ └─┘ └──────────────┘│

│ ┌─┐ │

│6.3 Рекомендована медицинская │ │ 1. МО, │

│ реабилитация после оказания └─┘ 2. санаторно-курортная │

│ ВМП организация │

│ │

│6.4 Дата принятия решения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ о медицинской │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ реабилитации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│6.5. Проведена медицинская │ │ 1 - да, 2 - нет │

│ реабилитация └─┘ │

│ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│6.6 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│6.7 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│6.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Д. Документы

│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │

│1. │ │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │

│2. │ │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │

│3. │ │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 1-ОУЗ-З

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 11 марта 2012 г. N 212н

Заявка

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной

медицинской помощи гражданам Российской Федерации

в медицинских организациях, подведомственных

Министерству здравоохранения и социального развития

Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому

агентству, Российской академии медицинских наук

на ____ год

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)

Код ОКПО

Код ОКАТО

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты

Раздел 1

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи		Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
1	2		3
1		всего
1		из них детей
2		всего
2		из них детей
3		всего
3		из них детей
4		всего
		из них детей
	Итого пациентов
	В том числе детей <*>

Раздел 2

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи		Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
1	2		3
1		всего
		из них детей
2		всего
		из них детей
3		всего
		из них детей
4		всего
		из них детей
	Итого пациентов
	В том числе детей <*>

--------------------------------

<*> Дети от 0 до 17 лет включительно.

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель ___________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П. Дата

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 2-МО-З

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 11 марта 2012 г. N 212н

Заявка

медицинской организации, подведомственной Министерству

здравоохранения и социального развития Российской

Федерации (Федеральному медико-биологическому

агентству, Российской академии медицинских наук),

на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

_____________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

на ____ год

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП	Число коек по заявленному профилю ВМП	Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)	Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)	В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
	Итого	X

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Руководитель медицинской организации _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. Дата

Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 2-С-МО-МЗ

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 11 марта 2012 г. N 212н

Сводная заявка

медицинских организаций, подведомственных Министерству

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(Федеральному медико-биологическому агентству, Российской

академии медицинских наук), на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи

на ____ год

N п/п	Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП	Число коек по заявленному профилю	Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)	Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)	В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
	Итого	X

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление

медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям

высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации,

(Федерального медико-биологического агентства

Российской академии медицинских наук) _________ _____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. Дата

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │

│ оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта │

│ Российской Федерации │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-МО-ОУЗ │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│

│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│оказывающая │5 числа месяца,│России │

│высокотехнологичную │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│медицинскую помощь <*>, │периодом; │N 212н │

│находящаяся в ведении │ │ │

│субъекта Российской │годовая - не позднее 15│ │

│Федерации - органу │января года, следующего│ │

│исполнительной власти │за отчетным │ │

│субъекта Российской │ │ │

│Федерации в сфере │ │ │

│здравоохранения │ │ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование медицинской организации ________________│ Квартальная, │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ годовая │

│почты ______________________________________________ │ (нужное │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ подчеркнуть) │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД │ │ │

├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │медицинской │ территории │ министерства │ │

│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │

│ │ │ │ │ │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

N п/п	Профили ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
			всего	в том числе
			всего	мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
Итого оказана ВМП

Руководитель медицинской организации _______________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель __________________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П. Дата

Приложение N 6

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской │

│ помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении │

│ субъекта Российской Федерации │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-С-ОУЗ-МЗ │

│Орган исполнительной власти│квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│субъекта Российской │10 числа месяца,│России │

│Федерации в сфере │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│здравоохранения - │периодом; │N 212н │

│Министерству │годовая - не позднее 20│ │

│здравоохранения и │января года, следующего│ │

│социального развития │за отчетным │ │

│Российской Федерации │ │ │

│Наименование органа исполнительной власти субъекта │ Квартальная, │

│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) │ годовая │

│ ___________________________________________________ │ (нужное │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ подчеркнуть) │

│почты ______________________________________________ │ │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │ по ОКПО │территории по│ министерства │ │

│ │ │ ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

N п/п	Профили высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
			всего	в том числе
			всего	мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Наименование медицинской организации
1
2
3
Итого оказана ВМП

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель __________________________ М.П. Дата

(Ф.И.О., должность,

контактный телефон)

Приложение N 7

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │

│ оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству │

│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│

│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-МО-МЗ │

│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│оказывающая │5 числа месяца,│России от │

│высокотехнологичную │следующего за отчетным│11.03.2012 N 212н │

│медицинскую помощь, - │периодом; │ │

│Министерству │ │ │

│здравоохранения и │годовая - не позднее 15│ │

│социального развития │января года, следующего│ │

│Российской Федерации, │за отчетным │ │

│Федеральному медико- │ │ │

│биологическому агентству, │ │ │

│Российской академии │ │ │

│медицинских наук - нужное │ │ │

│подчеркнуть │ │ │

│Наименование медицинской организации │ Квартальная, │

│____________________________________________________ │ годовая, │

│Юридический адрес, адрес электронной почты _________ │ (нужное │

│____________________________________________________ │ подчеркнуть) │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │медицинской │ территории │ министерства │ │

│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

│ │ │ │ │ │

Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана

высокотехнологичная медицинская помощь

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
			всего	в том числе
			всего	мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
Итого оказано ВМП

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана

высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией	Наименование профиля ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (чел.)		Всего
N п/п		Наименование профиля ВМП			Всего
1	2	3	4	5
		факт - всего
		в том числе дети
	Итого оказана ВМП
	в том числе детям

Руководитель медицинской организации __________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель _________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П. Дата

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, │

│ оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству │

│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│

│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-С-МО-МЗ │

│Федеральное медико- │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│биологическое агентство, │10 числа месяца,│России │

│Российская академия │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│медицинских наук - │периодом; │N 212н │

│Министерству │ │ │

│здравоохранения и │годовая - не позднее 20│ │

│социального развития │января года, следующего│ │

│Российской Федерации │за отчетным │ │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес │ Квартальная, │

│электронной почты __________________________________ │ годовая │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ (нужное │

│Код формы │ Код │ подчеркнуть) │

│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │ по ОКПО │ территории │ министерства │ │

│ │ │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

│ │ │ │ │ │

Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым

оказана высокотехнологичная медицинская помощь

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
			всего	в том числе
			всего	мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Наименование медицинской организации
1
2
Итого оказана ВМП

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым

оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской

Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией	Наименование профиля ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (чел.)		Всего
N п/п		Наименование профиля ВМП			Всего
1	2	3	4	5
Наименование медицинской организации
		факт - всего
		в том числе дети
	Итого оказана ВМП
	в том числе детей

Ответственный исполнитель _________________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Руководитель Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

(Федерального медико-биологического агентства,

Российской академии медицинских наук) _____________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. Дата

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН

НА ОКАЗАНИЕ ВМП"

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.

2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.

3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.

4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.

5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:

П. Паспортная часть;

С. Справочные сведения о пациенте;

6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;

Д. Документы.

6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.

7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется ОУЗ:

в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;

в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;

в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" указывается почтовый индекс ОУЗ;

в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" указывается почтовый адрес ОУЗ;

в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;

в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);

в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);

в пункте П.13.2 "Номер полиса ОМС" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);

в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;

в пункте П.17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).

8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ):

в пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;

в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте С.3 "Житель город/село" в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;

в пункте С.4 "Категория льготы" в квадрате цифрой "0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8" или "9" отмечается соответствующее, при этом цифрой "0" отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами "1" - "9" отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880);

в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.

9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;

в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;

в пункте 1.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 1.5 "Наименование МО" указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами), в которую направляются сведения о пациенте;

в пункте 1.6 "Дата направления документов в МО" указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;

в пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.

10. Раздел "2 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:

в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164):

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "1";

в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "2";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле "Комментарии";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";

в пункте 2.3 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 2.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате - ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.6 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.7 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);

в пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;

пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;

в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;

в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.

12. Раздел "4 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:

в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;

в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела "2 ЭТАП - МО";

в пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

13. Раздел "5 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:

в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;

в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;

в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 5.6 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;

в пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";

в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;

в пункте 6.3 "Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пункте 6.4 "Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 6.5 "Проведена медицинская реабилитация" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 6.6 - 6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.

15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164).

Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.

Приложение

к Порядку заполнения

учетной формы N 025/у-ВМП

"Талон на оказание ВМП"

(рекомендуемый образец)

В __________________________________

наименование органа исполнительной

__________________________________

власти субъекта Российской

__________________________________

Федерации в сфере здравоохранения

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и

___________________________________________________________________________

серия, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства ______________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

___________________________________________________________________________

контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, осуществляющей

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

_______________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___

________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том

случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина

Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

зарегистрированы ________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

____________________ ________________________ _____________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

--------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

____________________ ________________________ _____________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

Приложение N 10

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З "ЗАЯВКА ОРГАНА

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК"

1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении титульной части Заявки:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;

в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;

в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.

3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.

Приложение N 11

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МО-З "ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ

МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Учетная форма N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении Заявки МО:

в строке "полное наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;

в строке "на ____ год" указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;

в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ год" указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.

3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.

Приложение N 12

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-С-МО-МЗ "СВОДНАЯ

ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК) НА ОКАЗАНИЕ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Учетная форма N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. При заполнении Сводной заявки МО:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;

в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)" указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.

4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.

Приложение N 13

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-ОУЗ "СВЕДЕНИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.

Приложение N 14

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ

В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.

2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:

в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.

Приложение N 15

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ

АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"

1. Отчетная форма N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:

а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, - Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;

б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, - Федеральному медико-биологическому агентству;

в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, - Российской академии медицинских наук.

3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

4. Форма N 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой "1 - федеральный бюджет";

б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.

5. При заполнении формы N 67-МО-МЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;

6. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

7. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер строки по порядку;

в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;

в графе 3:

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого оказано ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

8. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.

Приложение N 16

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-МО-МЗ "СВОДНЫЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ

АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"

1. Отчетная форма N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико- биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.

2. Форма N 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно - медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма N 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. Форма N 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";

б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.

4. При заполнении в титульной части формы N 67-С-МО-МЗ:

в графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

5. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":

в графе 2 указываются профили ВМП;

в графе 3 указываются плановые объемы по каждому профилю ВМП, утвержденные в установленном порядке;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.