Зарегистрировано в Минюсте России 17 мая 2012 г. N 24193
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
В соответствии с Федеральным законом от 4
мая 2011 г. 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30
(часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26
декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601;
N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142;
N 31, ст. 4160; ст. 4193; ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17,
ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст.
6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст.
130), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N
957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931),
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826
"Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.
2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N
35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст.
4081; ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N
2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:
1. Утвердить формы документов,
используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития в процессе лицензирования деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений.
1.1. Заявление о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение
N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение
N 2).
1.3. Уведомление о необходимости
устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов
соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости
устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов
при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления о
предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в
соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о
переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в
соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти,
осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный
реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении
физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя
(приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении
действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений по решению суда об административном приостановлении деятельности
лицензиата (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении
действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений по решению суда о привлечении лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении
действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, приостановленное по решению суда об административном приостановлении
деятельности лицензиата (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении
действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в связи с истечением срока административного приостановления
деятельности лицензиата (приложение N 14).
1.15. Выписка из реестра лицензий на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном
лицензиате (приложение N 15).
1.16. Заявление о предоставлении
дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (приложение N 16).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10028);
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 14 октября 2010 г. N 9888-Пр/10
"О внесении изменений в Приказ Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об
утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
(зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19124);
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N 2-Пр/11
"О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об
утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
(зарегистрирован в Минюсте России 17 марта 2011 г. N 20154);
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
(зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10003);
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 29 октября 2010 г. N
10158-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
(зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19128);
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N 1-Пр/11
"О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об
утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в
Минюсте России 18 марта 2011 г. N 20180);
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10478-Пр/10
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 21 февраля 2011 г. N 19902);
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии
с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
(зарегистрирован в Минюсте России 24 декабря 2010 г. N 19374);
приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 4 апреля 2011 г. N 1729-Пр/11
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования культивирования растений, содержащих наркотические средства или
психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных
целях и в экспертной деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20
мая 2011 г. N 20812).
3. Контроль за исполнением настоящего
приказа оставляю за собой.
Врио руководителя
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный
номер: ________________ от
_____________________________
(заполняется
лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ
РАСТЕНИЙ
┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма
и│
│
│ │полное наименование
юридического│ │
│ │лица/фамилия, имя
и (в случае,│ │
│ │если имеется)
отчество, данные│ │
│ │документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│
│
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица/адрес
места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5. │Государственный регистрационный│ │
│ │номер записи
о создании│ │
│ │юридического лица/государственный │ │
│ │регистрационный номер
записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан
___________________________│
│ │факт внесения
сведений о│ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице
в единый│ документ) │
│ │государственный реестр юридических│ │
│ │лиц/сведений об
индивидуальном│Дата выдачи _____________________│
│ │предпринимателе в
единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия
___________ N ______│
│ │индивидуальных предпринимателей, с│ │
│ │указанием адреса места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│Адрес
___________________________│
│ │государственную регистрацию │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8. │Данные
документа о постановке│Выдан ___________________________│
│ │соискателя лицензии
на учет в│ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │
│ │ │Дата
выдачи _____________________│
│ │
│Бланк:
серия __________ N _______│
│ │ │Адрес____________________________│
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9. │Адрес(а) места
осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности. │_________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │Перечень работ
и услуг,│ │
│ │составляющих деятельность по│_________________________________│
│ │обороту наркотических средств,│(Указать работы
и услуги│
│ │психотропных веществ
и их│согласно
приложению к Положению│
│ │прекурсоров, культивированию│о лицензировании
деятельности по│
│ │наркосодержащих растений, которые│обороту наркотических средств,│
│ │соискатель лицензии
намерен│психотропных
веществ и их│
│ │выполнять при
осуществлении│прекурсоров,
культивированию│
│ │деятельности по
обороту│наркосодержащих
растений,│
│ │наркотических средств,│утвержденному постановлением│
│ │психотропных веществ
и их│Правительства Российской│
│ │прекурсоров, культивированию│Федерации от
22.12.2011 N 1085) │
│ │наркосодержащих растений │ │
│ │(при
выполнении работ (оказании│ │
│ │услуг), предусмотренных пунктами│ │
│ │2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │
│ │43,
44, 55, 63
приложения к│ │
│ │Положению о
лицензировании│
│
│ │деятельности по
обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ
и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской Федерации│ │
│ │от
22.12.2011 N 1085,
- с│ │
│ │указанием конкретных наркотических│ │
│ │средств и
психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в
списки I -
III│ │
│ │перечня, и
прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I и
таблицу I│ │
│ │списка IV перечня) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10.
│Сведения о документах,│Реквизиты
документов: │
│ │подтверждающих наличие у│_________________________________│
│ │соискателя лицензии
на праве│ │
│ │собственности или на ином законном│ │
│ │основании соответствующих│ │
│ │установленным требованиям и│ │
│ │необходимых для
осуществления│ │
│ │деятельности по
обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ
и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений помещений│ │
│ │и
земельных участков, права
на│
│
│ │которые зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре
прав на│ │
│ │недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11.
│Сведения о наличии
заключений│Реквизиты заключения
органов по│
│ │органа по
контролю за оборотом│контролю за
оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ о│
│ │предусмотренных абзацем
третьим│соответствии
объектов и│
│ │пункта 3 статьи
10 Федерального│помещений, в
которых│
│ │закона от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О│осуществляются деятельность,│
│ │наркотических средствах и│связанная с
оборотом│
│ │психотропных веществах" │наркотических средств,│
│ │ │психотропных
веществ и внесенных│
│ │ │в
Список I прекурсоров, и (или)│
│ │ │культивирование наркосодержащих│
│ │ │растений, установленным│
│ │ │требованиям к
оснащению этих│
│ │ │объектов
и помещений инженерно-│
│ │ │техническими
средствами охраны: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N
и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы
по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации,
выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12.
│Сведения о наличии
заключений│Реквизиты заключения
органов по│
│ │органа по
контролю за оборотом│контролю за
оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ об│
│ │предусмотренных абзацем
пятым│отсутствии у работников,
которые│
│
│пункта 3 статьи
10 Федерального│в соответствии со
своими│
│ │закона от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О│служебными обязанностями
должны│
│ │наркотических средствах и│иметь доступ
к наркотическим│
│ │психотропных веществах" │средствам, психотропным│
│ │ │веществам,
внесенным в Список I│
│ │ │прекурсорам или
культивируемым│
│ │ │наркосодержащим растениям,│
│ │ │непогашенной или
неснятой│
│ │ │судимости за
преступление│
│ │ │средней тяжести,
тяжкое, особо│
│ │ │тяжкое преступление или│
│ │ │преступление, связанное с│
│ │ │незаконным оборотом│
│ │ │наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ, их│
│ │ │прекурсоров либо
с незаконным│
│ │ │культивированием наркосодержащих│
│ │ │растений, в
том числе за│
│ │ │преступление, совершенное за│
│ │ │пределами
Российской Федерации: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N
и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы
по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации,
выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13.
│Сведения о наличии
заключений│Реквизиты заключения
органов по│
│ │органа по
контролю за оборотом│контролю за
оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ об│
│ │предусмотренных абзацем
третьим│отсутствии у работников,
которые│
│ │пункта 7 статьи
30 Федерального│в силу
своих служебных│
│ │закона от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О│обязанностей получат
доступ│
│ │наркотических средствах и│непосредственно к
прекурсорам,│
│ │психотропных веществах" │непогашенной или
неснятой│
│ │(указать при намерении
выполнять│судимости
за преступление│
│ │работы (услуги), в части
оборота│средней тяжести, тяжкое
и особо│
│ │прекурсоров, внесенных в таблицу I│тяжкое преступление или│
│ │списка IV перечня) │преступление, связанное с│
│ │ │незаконным оборотом│
│ │ │наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ
и их│
│ │ │прекурсоров либо
с незаконным│
│ │ │культивированием наркосодержащих│
│ │ │растений, в
том числе│
│ │ │совершенное за
пределами│
│ │ │Российской
Федерации: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N
и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы
по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации,
выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14.
│Номер телефона, (в случае,
если│ │
│ │имеется) адрес электронной
почты │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15.
│Информирование по вопросам│Адрес электронной
почты: │
│ │лицензирования │ │
│ │(указать в случае, если заявителю│ │
│ │необходимо направлять
указанные│ │
│ │сведения в электронной форме) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│16.
│Форма получения лицензии │ <*>
На бумажном носителе│
│ │ │лично │
│ │ │ <*>
На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным
почтовым│
│ │ │отправлением с
уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │ <*>
В форме электронного│
│ │ │документа
(с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица)/(Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/
индивидуального
предпринимателя)
"__"
______________ 20__ г.
__________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя
лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в
лицензирующий орган __________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
нижеследующие документы
для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
|
1
|
Заявление
<*>
|
|
|
2
|
Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
|
|
|
3
|
Копия документа,
подтверждающего оплату государственной
пошлины за предоставление
лицензирующим органом лицензии
<**>
|
|
|
4
|
Копии документов, которые
подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
на ином
законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
помещений, земельных участков,
права на которые
не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
на
недвижимое имущество и сделок с ним <*>
|
|
|
5
|
Копии документов, которые
подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
на ином
законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
помещений, земельных участков,
права на которые
зарегистрированы в Едином государственной реестре прав
на
недвижимое имущество и сделок с ним <**>
|
|
|
6
|
Копии документов, которые
подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
на ином
законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
оборудования <*>
|
|
|
7
|
Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя
юридического лица или
руководителя соответствующего
подразделения юридического лица при
осуществлении оборота
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в
списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список
I
перечня, и культивирования наркосодержащих растений <*>
|
|
|
8
|
Копии справок, выданных государственными или
муниципальными учреждениями здравоохранения в
установленном законодательством Российской Федерации
порядке, об отсутствии у
работников, которые в
соответствии со своими
служебными обязанностями должны
иметь доступ к
наркотическим средствам, психотропным
веществам, а также прекурсорам,
внесенным в список
I и
таблицу I списка
IV перечня, или
культивируемым
наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией,
токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>
|
|
|
9
|
Копия заключения
органов по контролю
за оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ о
соответствии объектов и
помещений, в которых
осуществляются деятельность, связанная с
оборотом
наркотических средств, психотропных веществ и
внесенных в
Список I прекурсоров, и
(или) культивирование
наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими
средствами охраны <**>
|
|
|
|
Копия заключения
органов по контролю
за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии
у работников, которые в соответствии со
своими служебными
обязанностями должны иметь
доступ к наркотическим
средствам, психотропным веществам,
внесенным в Список
I
прекурсорам или культивируемым
наркосодержащим растениям,
непогашенной или неснятой
судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или
преступление, связанное с
незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ, их
прекурсоров либо с
незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том
числе за преступление,
совершенное за пределами Российской Федерации <**>
|
|
|
10
|
Копия заключения
органов по контролю
за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии
у работников, которые в силу своих
служебных обязанностей
получат доступ непосредственно к прекурсорам,
непогашенной
или неснятой судимости за преступление средней
тяжести,
тяжкое и особо
тяжкое преступление или
преступление,
связанное с незаконным
оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров либо с
незаконным
культивированием наркосодержащих растений,
в том числе
совершенное за пределами Российской Федерации <**>
|
|
|
11
|
Копии документов
об образовании лиц,
осуществляющих
деятельность по обороту
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I -
III перечня,
прекурсоров, внесенных в список
I перечня, а
также о
квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>
|
|
|
12
|
Доверенность
|
|
--------------------------------
<*>
Документы, которые соискатель
лицензии должен представить
самостоятельно.
<**>
Документы, которые соискатель
лицензии вправе представить по
собственной
инициативе.
Документы
сдал Документы
принял
соискатель
лицензии/ должностное
лицо лицензирующего
представитель
соискателя лицензии: органа:
_____________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________________ Дата _______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _________________________
Количество листов __________________
М.П.
Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный номер: ________________ от _____________________________
(заполняется
лицензирующим В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О
ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N __________________ лицензии от
"__" ____________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от
"__" ____________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*>
реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования
юридического лица/имени, фамилии
и (в
случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса
места нахождения юридического
лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса
места осуществления юридическим
лицом/
индивидуальным
предпринимателем
лицензируемого вида деятельности
при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │
Сведения о │ Новые сведения │
│п/п │ │лицензиате/лицензиатах
│ о лицензиате или его │
│ │ │ │ правопреемнике │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и
полное│ │ │
│ │наименование юридического│ │ │
│ │лица/фамилия, имя
и (в│ │ │
│ │случае, если
имеется)│ │ │
│ │отчество, данные│ │ │
│ │документа, удостоверяющего│ │ │
│ │личность индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │ │
│ │юридического лица
(в│ │ │
│ │случае,
если имеется) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │ │
│ │юридического лица
(в│ │ │
│ │случае,
если имеется) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Адрес места
нахождения│
│ │
│ │юридического лица/адрес│ │ │
│ │места жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о
создании│
│ │
│ │юридического
лица/ │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о
государственной│ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│_______________________│_________________________│
│ │внесения сведений о│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │юридическом
лице в
единый│документ)
│документ) │
│ │государственный реестр│ │ │
│ │юридических лиц/сведений│Дата выдачи __________ │Дата
выдачи _____________│
│ │об индивидуальном│Бланк: серия
_________ │Бланк: серия ____________│
│ │предпринимателе в
единый│N ____________________ │N _______________________│
│ │государственный реестр│ │ │
│ │индивидуальных │Адрес ________________ │Адрес____________________│
│ │предпринимателей, с│ │ │
│ │указанием адреса
места│ │ │
│ │нахождения органа,│ │ │
│ │осуществившего │ │ │
│ │государственную │ │ │
│ │регистрацию │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────────┤
│7. │Данные документа,│Выдан │
│ │подтверждающего факт│_________________________________________________│
│ │внесения соответствующих│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в
единый│Дата выдачи _____________________________________│
│ │государственный реестр│
│
│ │юридических лиц/│Бланк: серия
_________________ N ________________│
│ │государственный реестр│ │
│ │индивидуальных │Адрес
___________________________________________│
│ │предпринимателей │
│
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤
│8. │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────┤
│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата
на│___________________________│_____________________│
│ │учет
в налоговом органе │ (орган,
выдавший документ)│ (орган,
выдавший │
│ │ │ │ документ) │
│ │ │ │ │
│ │ │Дата выдачи
_______________│Дата выдачи _________│
│ │ │Бланк: серия
______________│Бланк: серия ________│
│ │ │N
_________________________│N ___________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Адрес______________________│Адрес
_______________│
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤
│10. │Сведения о│_________________________________________________│
│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │
│ │документе, на
основании│ │
│ │которого произошло│Реквизиты документа
_____________________________│
│ │изменение адреса
места│
│
│ │осуществления
деятельности │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤
│11. │Адрес(а) мест│ │_____________________│
│ │осуществления │ │ (адрес места │
│ │лицензируемого вида│ │ осуществления │
│ │деятельности │ │
лицензируемого вида │
│ │Выполняемые работы,│ │ деятельности) │
│ │оказываемые услуги,│ │ │
│ │составляющие деятельность│ │____________________
│
│ │по обороту
наркотических│ │(Указать работы
и│
│ │средств, психотропных│ │услуги согласно│
│ │веществ
и их
прекурсоров,│ │приложению к│
│ │культивированию │ │Положению о│
│ │наркосодержащих
растений │ │лицензировании │
│ │ │ │деятельности по│
│ │ │ │обороту │
│ │ │ │наркотических │
│ │ │ │средств, │
│ │ │ │психотропных веществ│
│ │ │ │и их
прекурсоров,│
│ │ │ │культивированию │
│ │ │ │наркосодержащих │
│ │ │ │растений, │
│ │ │ │утвержденному │
│ │ │ │постановлением │
│ │ │ │Правительства │
│ │ │ │Российской Федерации│
│ │ │ │от 22.12.2011 N│
│ │ │ │1085) │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤
│12. │Номер телефона, (в случае,│ │
│ │если имеется) адрес│
│
│ │электронной
почты │
│
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Форма получения│<*> На
бумажном носителе лично
│
│ │переоформленной
лицензии │<*> На
бумажном носителе направить
заказным│
│ │ │почтовым
отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В
форме электронного документа
(с 1 июля│
│ │ │2012
года)
│
└────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
II. В связи с:
<*> изменением адресов
мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня
выполняемых работ, оказываемых
услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не
указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности
выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока
действия лицензии (лицензий),
на виды
деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма│ │
│ │и полное наименование│ │
│ │юридического
лица/фамилия, имя│ │
│ │и (в
случае, если имеется)│ │
│ │отчество, данные
документа,│ │
│ │удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица
(в случае,│ │
│ │если
имеется) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица
(в случае,│ │
│ │если
имеется) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места
нахождения│ │
│ │юридического лица/адрес
места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │
│ │регистрационный
номер записи о│ │
│ │создании юридического лица/│ │
│ │государственный │ │
│ │регистрационный
номер записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7. │Номер телефона,
(в случае,│ │
│ │если имеется) адрес│ │
│ │электронной
почты │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8. │Форма получения│<*> На
бумажном носителе лично │
│ │переоформленной
лицензии │<*> На
бумажном носителе направить│
│ │ │заказным почтовым
отправлением с│
│ │ │уведомлением
о вручении │
│ │ │<*>
В форме электронного документа│
│ │ │(с 1 июля
2012 года) │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│9. │<*> изменением
адресов мест осуществления
лицензируемого вида│
│ │деятельности
│
│ │
│
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│9.1.│Сведения о новых адресах
мест│ __________________________________ │
│ │осуществления лицензируемого│ (адрес места осуществления │
│ │вида
деятельности. │
лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ │
│ │Сведения о
новых работах│
__________________________________ │
│ │(услугах), которые
лицензиат│(Указать работы
и услуги согласно│
│ │намерен выполнять при│приложению к
Положению о│
│ │осуществлении деятельности
по│лицензировании
деятельности по│
│ │обороту
наркотических средств,│обороту наркотических средств,│
│ │психотропных веществ
и их│психотропных веществ
и их│
│ │прекурсоров, культивированию│прекурсоров, культивированию│
│ │наркосодержащих
растений │наркосодержащих растений,│
│ │(при выполнении работ│утвержденному постановлением│
│ │(оказании услуг),│Правительства Российской
Федерации│
│ │предусмотренных
пунктами 2, 3,│от 22.12.2011 N
1085) │
│ │11,
15, 16, 23, 27,
28, 39,│ │
│ │43,
44, 55,
63 приложения к│
│
│ │Положению о
лицензировании│ │
│ │деятельности по
обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ
и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской│ │
│ │Федерации от
22.12.2011 N│ │
│ │1085
- с указанием конкретных│ │
│ │наркотических средств
и│ │
│ │психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в
списки I - III│ │
│ │перечня, и
прекурсоров,│ │
│ │внесенных
в список I и таблицу│ │
│ │I
списка IV перечня) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения о
документах,│Реквизиты документов: ____________ │
│ │подтверждающих наличие
у│ │
│ │лицензиата на
праве│ │
│ │собственности или
на ином│ │
│ │законном основании│ │
│ │соответствующих установленным│ │
│ │требованиям
и необходимых для│ │
│ │осуществления деятельности
по│ │
│ │обороту
наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ
и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений│ │
│ │помещений и
земельных│ │
│ │участков, права
на которые│ │
│ │зарегистрированы в
Едином│ │
│ │государственном реестре
прав│ │
│ │на недвижимое
имущество и│ │
│ │сделок
с ним │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о наличии
заключений│Реквизиты
заключения органов по│
│ │органа
по контролю за оборотом│контролю
за оборотом наркотических│
│ │наркотических средств
и│средств и психотропных
веществ о│
│ │психотропных веществ,│соответствии объектов и
помещений,│
│ │предусмотренных абзацем│в которых осуществляются│
│ │третьим пункта
3 статьи 10│деятельность, связанная с
оборотом│
│ │Федерального закона
от│наркотических средств,
психотропных│
│ │08.01.1998 N
3-ФЗ "О│веществ и
внесенных в Список
I│
│ │наркотических средствах
и│прекурсоров,
и (или)│
│ │психотропных
веществах" │культивирование наркосодержащих│
│ │ │растений,
установленным требованиям│
│ │ │к оснащению
этих объектов и│
│ │ │помещений инженерно-техническими│
│ │ │средствами
охраны │
│ │ │__________________________________ │
│ │ │(Указать N
и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального
органа Федеральной│
│ │ │службы по
контролю за оборотом│
│ │ │наркотиков Российской
Федерации,│
│ │ │выдавшего
заключение) │
│ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения о
сертификате│Реквизиты сертификата: │
│ │специалиста, подтверждающем│__________________________________ │
│ │соответствующую │ │
│ │профессиональную подготовку│ │
│ │руководителя подразделения│ │
│ │юридического лица,│ │
│ │расположенного по
новому│ │
│ │адресу, при
осуществлении│ │
│ │оборота наркотических
средств│ │
│ │и психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в
списки I - III│ │
│ │перечня, прекурсоров,│ │
│ │внесенных
в список I перечня,│ │
│ │и культивирования│ │
│ │наркосодержащих
растений │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│10. │
<*> изменением перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее
не указанных в│
│ │лицензии
│
│ │
│
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения о
новых работах│__________________________________ │
│ │(услугах), которые
лицензиат│(Указать работы
и услуги согласно│
│ │намерен выполнять при│приложению к
Положению о│
│ │осуществлении деятельности
по│лицензировании
деятельности по│
│ │обороту
наркотических средств,│обороту наркотических средств,│
│ │психотропных веществ
и их│психотропных веществ
и их│
│ │прекурсоров, культивированию│прекурсоров, культивированию│
│ │наркосодержащих
растений │наркосодержащих растений,│
│ │ │утвержденному постановлением│
│ │Адрес(а) места
осуществления│Правительства
Российской Федерации│
│ │лицензируемого вида│от 22.12.2011 N
1085) │
│ │деятельности, на
котором│ │
│ │лицензиат намерен
выполнять│ __________________________________ │
│ │новые
работы (услуги) │ (адрес места осуществления │
│ │(при выполнении работ│ лицензируемого вида
деятельности) │
│ │(оказании услуг),│ │
│ │предусмотренных
пунктами 2, 3,│ │
│ │11,
15, 16, 23, 27,
28, 39,│ │
│ │43,
44, 55,
63 приложения к│ │
│ │Положению о
лицензировании│ │
│ │деятельности по
обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ
и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской│ │
│ │Федерации
от 22.12.2011 N 1085│ │
│ │- с
указанием конкретных│ │
│ │наркотических средств
и│
│
│ │психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в
списки I - III│ │
│ │перечня, и
прекурсоров,│ │
│ │внесенных
в список I и таблицу│ │
│ │I
списка IV перечня) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │Сведения о
документах,│Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие
у│__________________________________ │
│ │лицензиата на
праве│ │
│ │собственности или
на ином│ │
│ │законном основании│ │
│ │соответствующих установленным│ │
│ │требованиям
и необходимых для│ │
│ │осуществления деятельности
по│ │
│ │обороту
наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ
и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений│ │
│ │помещений и
земельных│ │
│ │участков,
права на которые│ │
│ │зарегистрированы в
Едином│ │
│ │государственном реестре
прав│ │
│ │на недвижимое
имущество и│ │
│ │сделок с
ним (указать при│ │
│ │намерении выполнять
работу│ │
│ │(оказывать услугу по│ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений),│ │
│ │ранее
не указанную в лицензии) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │Сведения
о наличии заключений│Реквизиты заключения
органов по│
│ │органа
по контролю за оборотом│контролю
за оборотом наркотических│
│ │наркотических средств
и│средств и психотропных
веществ о│
│ │психотропных веществ,│соответствии
объектов и помещений,│
│ │предусмотренных абзацем│в которых осуществляются│
│ │третьим пункта
3 статьи 10│деятельность, связанная с
оборотом│
│ │Федерального закона
от│наркотических средств,
психотропных│
│ │08.01.1998 N
3-ФЗ "О│веществ и
внесенных в Список
I│
│ │наркотических средствах
и│прекурсоров,
и (или)│
│ │психотропных
веществах" │культивирование наркосодержащих│
│ │(указать при
намерении│растений, установленным
требованиям│
│ │выполнять работу
(оказывать│к
оснащению этих объектов
и│
│ │услугу по
культивированию│помещений
инженерно-техническими│
│ │наркосодержащих растений),│средствами охраны │
│ │ранее
не указанную в лицензии) │__________________________________ │
│ │ │(Указать N
и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального
органа Федеральной│
│ │ │службы по
контролю за оборотом│
│ │ │наркотиков Российской
Федерации,│
│ │ │выдавшего
заключение) │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│11. │<*> прекращением
деятельности по одному
адресу или нескольким│
│ │адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
│ │
│
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес(а) мест
осуществления│ __________________________________ │
│ │лицензируемого вида│ (адрес места осуществления │
│ │деятельности, на
которых│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │лицензиат прекращает│ │
│ │деятельность │
__________________________________ │
│ │ │(Указать
работы и
услуги согласно│
│ │Выполняемые работы,│приложению к
Положению о│
│ │оказываемые услуги,│лицензировании деятельности по│
│ │составляющие деятельность
по│обороту
наркотических средств,│
│ │обороту
наркотических средств,│психотропных веществ
и их│
│ │психотропных веществ
и их│прекурсоров, культивированию│
│ │прекурсоров, культивированию│наркосодержащих растений,│
│ │наркосодержащих
растений │утвержденному постановлением│
│ │ │Правительства Российской
Федерации│
│ │ │от
22.12.2011 N 1085) │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11.2│Дата
фактического прекращения│ │
│ │деятельности
по одному адресу│ │
│ │или нескольким
адресам мест│ │
│ │осуществления деятельности,│ │
│ │указанным
в лицензии │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности
по выполнению работ, оказанию услуг,│
│ │составляющих
лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые работы,│___________________________________
│
│ │оказываемые услуги,
которые│(Указать работы
и услуги согласно│
│ │лицензиат
прекращает исполнять│приложению к
Положению о│
│ │при
осуществлении деятельности│лицензировании деятельности по│
│ │по обороту
наркотических│обороту
наркотических средств,│
│ │средств, психотропных
веществ│психотропных
веществ и их│
│ │и их прекурсоров,│прекурсоров, культивированию│
│ │культивированию │наркосодержащих растений,│
│ │наркосодержащих
растений │утвержденному постановлением│
│ │ │Правительства Российской
Федерации│
│ │Адрес(а) мест
осуществления│от 22.12.2011 N 1085) │
│ │лицензируемого вида│___________________________________
│
│ │деятельности │ (адрес места осуществления │
│ │ │
лицензируемого вида деятельности) │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12.2│Дата
фактического прекращения│ │
│ │лицензиатом выполнения│ │
│ │указанных в
лицензии работ,│ │
│ │услуг │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│13. │
<*> истечением срока
действия лицензии (лицензий),
на виды│
│ │деятельности, наименования
которых изменены, не
содержащей (не│
│ │содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих
лицензируемый вид деятельности │
├────┼───────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────┤
│13.1│Выполняемые работы,│(Сведения о│(Новые сведения
о│
│ │оказываемые услуги,│лицензиате) │лицензиате) │
│ │составляющие деятельность
по│_______________│____________________│
│ │обороту
наркотических средств,│ │____________________│
│ │психотропных веществ
и их│ │(Указать работы
и│
│ │прекурсоров, культивированию│ │услуги согласно│
│ │наркосодержащих
растений │ │приложению к│
│ │ │ │Положению о│
│ │Адрес(а) мест
осуществления│
│лицензировании │
│ │лицензируемого вида│ │деятельности по│
│ │деятельности │ │обороту │
│ │ │ │наркотических │
│ │ │ │средств, │
│ │ │ │психотропных │
│ │ │ │веществ и
их│
│ │ │ │прекурсоров, │
│ │ │ │культивированию │
│ │ │ │наркосодержащих │
│ │ │ │растений, │
│ │ │ │утвержденному │
│ │ │ │постановлением │
│ │ │ │Правительства │
│ │ │ │Российской │
│ │ │ │Федерации от│
│ │ │ │22.12.2011 N 1085) │
│ │ │ │___________________ │
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ │
└────┴───────────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┘
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или
иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"__" ______________ 20__ г.
__________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензиата)
представил в
лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
нижеследующие документы
для переоформления лицензии
на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица
в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица
в форме слияния
<*>
изменением наименования юридического
лица/имени, фамилии и (в
случае,
если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его
личность
<*>
изменением адреса места
нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального
предпринимателя
<*> изменением адреса
места осуществления юридическим
лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида
деятельности
при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*>
прекращением деятельности по
одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным
в лицензии
<*>
истечением срока действия
лицензии (лицензий) на
виды
деятельности, наименования которых
изменены, не содержащей
(не
содержащих) перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
|
1
|
Заявление о
переоформлении лицензии <*>
|
|
|
2
|
Оригинал
действующей лицензии <*>
|
|
|
3
|
Копия
документа, подтверждающего оплату
государственной
пошлины за переоформление лицензирующим
органом лицензии
<**>
|
|
|
4
|
Доверенность
|
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
|
1
|
Заявление о
переоформлении лицензии <*>
|
|
|
2
|
Оригинал
действующей лицензии <*>
|
|
|
3
|
Копия документа,
подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом
лицензии
<**>
|
|
|
4
|
Копии документов,
которые подтверждают наличие у
соискателя
лицензии на праве
собственности или на
ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по
обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
оборудования <*>
|
|
|
5
|
Копии документов,
которые подтверждают наличие у
соискателя
лицензии на праве
собственности или на
ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по
обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
помещений, земельных участков,
права на которые
не
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним <*>
|
|
|
6
|
Копии документов,
которые подтверждают наличие у
соискателя
лицензии на праве
собственности или на
ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по
обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
помещений, земельных участков, права
на которые
зарегистрированы в Едином государственной
реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
|
|
|
7
|
Копия заключения органов
по контролю за
оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии
объектов и помещений, в
которых осуществляются
деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и внесенных в Список I
прекурсоров, и
(или) культивирование наркосодержащих растений,
установленным требованиям к
оснащению этих объектов
и
помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
|
|
|
8
|
Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя
подразделения юридического лица,
расположенного по новому
адресу, при осуществлении оборота
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I
- III перечня,
прекурсоров, внесенных в список
I перечня, и
культивирования наркосодержащих растений <**>
|
|
|
9
|
Доверенность
|
|
III. В связи с:
<*>
изменением перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
|
1
|
Заявление о
переоформлении лицензии <*>
|
|
|
2
|
Оригинал
действующей лицензии <*>
|
|
|
3
|
Копия документа,
подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом
лицензии
<**>
|
|
|
4
|
Копии документов,
которые подтверждают наличие у
соискателя
лицензии на праве
собственности или на
ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по
обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
оборудования <*>
(представляется при намерении
выполнять работу (оказывать
услугу) по культивированию наркосодержащих
растений, ранее
не указанную в лицензии)
|
|
|
5
|
Копии документов,
которые подтверждают наличие у
соискателя
лицензии на праве
собственности или на
ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по
обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
помещений, земельных участков,
права на
которые не
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним <*>
(представляется при намерении
выполнять работу (оказывать
услугу) по культивированию наркосодержащих
растений, ранее
не указанную в лицензии)
|
|
|
6
|
Копии документов,
которые подтверждают наличие у
соискателя
лицензии на праве
собственности или на
ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по
обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
помещений, земельных участков, права
на которые
зарегистрированы в Едином государственной
реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
<**> (представляется
при намерении выполнять
работу (оказывать услугу)
по
культивированию наркосодержащих растений, ранее
не
указанную в лицензии)
|
|
|
7
|
Копия заключения органов
по контролю за
оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии
объектов и помещений, в
которых осуществляются
деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и внесенных в Список I
прекурсоров, и
(или) культивирование наркосодержащих растений,
установленным требованиям к
оснащению этих объектов
и
помещений инженерно-техническими средствами
охраны <**>
(представляется при намерении
выполнять работу (оказывать
услугу) по культивированию наркосодержащих
растений, ранее
не указанную в лицензии)
|
|
|
9
|
Доверенность
|
|
--------------------------------
<*>
Документы, которые соискатель
лицензии должен представить
самостоятельно.
<**>
Документы, которые соискатель
лицензии вправе представить по
собственной
инициативе.
Документы
сдал Документы
принял
лицензиат/ должностное лицо
лицензирующего
представитель
лицензиата: органа:
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ________________________
Количество листов
_________________
М.П.
Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Соискателю лицензии
Уведомление
о необходимости устранения
выявленных нарушений
и (или) представления отсутствующих
документов соискателем
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих
растений
В соответствии с частью 8 ст. 13
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г.
N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и
социального развития", в
результате рассмотрения
Федеральной службой
по надзору в
сфере здравоохранения и социального
развития
заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя
лицензии)
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(регистрационный N ________ от
"__"
_______ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:
<*>
заявление о предоставлении лицензии
оформлено с нарушением
требований,
установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________
___________________________________________________________________________
(указать выявленные
нарушения)
<*>
документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
представлены не
в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень
документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный
срок выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В
случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим
образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном
объеме прилагаемых к нему документов
ранее представленное
заявление о
предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Заместитель
руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления
Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации _________________
____________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о необходимости устранения
выявленных
нарушений и (или) представления
отсутствующих
документов при подаче заявления о
переоформлении
лицензии лицензиатом,
осуществляющим деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений
В
соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г.
N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и
социального развития", в
результате рассмотрения
Федеральной службой
по надзору в
сфере здравоохранения и социального
развития
заявления
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица
в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица
в форме слияния
<*> изменением наименования
юридического лица
<*> изменением адреса места
нахождения юридического лица
<*>
изменением адреса места
осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида
деятельности при фактически
неизменном месте
осуществления деятельности
<*>
изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*>
изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности,
ранее не указанных в лицензии
<*>
прекращением деятельности по
одному адресу или нескольким адресам
мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*>
прекращением деятельности выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих
лицензируемый вид деятельности
<*>
истечением срока действия
лицензии (лицензий) на
виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей
(не содержащих)
перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
(регистрационный
N __________ от "__" ______________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему
документов, установлено:
<*>
заявление о переоформлении лицензии
оформлено с нарушением
требований, установленных
ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные
нарушения)
<*>
документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", представлены не в
полном
объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень
документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный
срок выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В
случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного
заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых
к нему документов
ранее представленное заявление о
переоформлении
лицензии подлежит возврату лицензиату.
Заместитель
руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Соискателю лицензии
Уведомление
о возврате заявления о
предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных веществ и
их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
и прилагаемых к нему документов,
представленных
соискателем лицензии в соответствии с
частью
8 ст. 13 Федерального закона
от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов
деятельности"
В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13
Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г.
N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития" Федеральная служба по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития, рассмотрев
представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя
лицензии)
документы
(регистрационный N ____________ от "__" ________ 20__ г.),
уведомляет о
возврате заявления о
предоставлении лицензии на
осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
и
прилагаемых к
нему документов по причине их:
<*>
несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин возврата)
Приложение: заявление
на осуществление деятельности
по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему
документы на
___ л. в 1 экз.
Заместитель
руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возврате заявления о
переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
и прилагаемых к нему документов,
представленных лицензиатом
в соответствии с частью 12 ст. 18
Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании
отдельных видов
деятельности"
В
соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от
4 мая
2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1085 "О
лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N
323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере
здравоохранения и социального развития" Федеральная служба по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития,
рассмотрев
представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензиата)
документы
(регистрационный N ______ от "__" _________ 20__ г.),
уведомляет о
возврате заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
и
прилагаемых к
нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин возврата)
<*>
несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин возврата)
<*>
несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин возврата)
<*>
несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин возврата)
Приложение: заявление
о переоформлении лицензии
на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и
прилагаемые к нему
документы на ___
л. в 1 экз.
Заместитель
руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный
номер:
___________________________________ от __________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И
ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный
N ________________________________________________ лицензии
от
"__" _____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма
и│ │
│ │полное наименование
юридического│ │
│ │лица/Фамилия, имя, (в случае если│ │
│ │имеется) отчество, данные│ │
│ │документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица/Адрес
места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5. │Государственный регистрационный│ │
│ │номер записи
о создании│ │
│ │юридического лица/государственный│ │
│ │регистрационный номер
записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан
__________________________ │
│ │факт внесения
сведений о│ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице
в единый│Дата выдачи
_________________ │
│ │государственный реестр юридических│ │
│ │лиц/индивидуальном предпринимателе│Бланк:
серия ____ N ____________ │
│ │в
Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных предпринимателей, с│ │
│ │указанием адреса места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│ │
│ │государственную регистрацию │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8. │Данные
документа о постановке│Выдан
__________________________ │
│ │лицензиата на
учет в налоговом│ (орган, выдавший документ) │
│ │органе │Дата выдачи
_________________ │
│ │ │ │
│ │ │Бланк:
серия ____ N ____________ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9. │Адреса(а) мест
осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности и│ │
│ │перечень работ
и услуг,│ │
│ │составляющих деятельность по│ │
│ │обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ
и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,
по│
│
│ │которым прекращается деятельность │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10 │Дата
фактического прекращения│ │
│ │деятельности по
обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ
и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11.
│Номер телефона (в случае,
если│ │
│ │имеется), адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12.
│Форма получения юридическим│<*> На бумажном
носителе лично │
│ │лицом/индивидуальным │<*> На
бумажном носителе│
│ │предпринимателем уведомления
о│направить заказным почтовым│
│ │решении лицензирующего органа │отправлением с
уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В
форме электронного│
│ │ │документа
(с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
"__"
______________ 20__ г.
_____________________
(Подпись)
М.П.
___________________________________________________________________________
Лицензиат,
имеющий намерение прекратить
деятельность по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить
или направить
в лицензирующий
орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении заявление
о прекращении деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического
прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.
20 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов
деятельности")
Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия
лицензии
на осуществление деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных веществ и
их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
по заявлению
лицензиата
В
соответствии со ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г.
N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и
социального развития", приказом Росздравнадзора от "__"
_________ 20__
г. N ________ и на основании
заявления лицензиата от "__"
_________ 20__
г. (регистрационный N __________ от "__" _________ 20__ г.),
прекратить с "__" __________ 20__
г. действие лицензии на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N _________ дата
регистрации
лицензии ______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица: ___________________________________________
адрес места
нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО
индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места
жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН
_______________________________________________________________________
ОГРН
______________________________________________________________________
Адрес(а) места
прекращения осуществления деятельности по
обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений,
выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель
Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия
лицензии
на осуществление деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных веществ и
их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
по решению суда об
аннулировании лицензии
В
соответствии со ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации N 1081
от 22 декабря
2011 г. "О
лицензировании
фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе
по надзору в
сфере здравоохранения и
социального
развития",
приказом Росздравнадзора от "__" _________ 20__ N _____ и
на основании
вступившего в законную силу решения
суда об аннулировании
лицензии от
________ N _____
прекратить
с "__" _______
20__ действие лицензии на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N __________ дата
регистрации
лицензии _________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица: ___________________________________________
Адрес места
нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО
индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места
жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН
_______________________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адреса мест
осуществления деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих
растений, перечень работ и услуг, составляющих деятельность
по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель
Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии на
осуществление
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений в связи с получением сведений
от федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию
юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, о дате внесения
в соответствующий единый
государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом
деятельности
или о прекращении физическим лицом
деятельности
в качестве индивидуального
предпринимателя
В
соответствии со ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г.
N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и
социального развития", приказом Росздравнадзора от "__"
___________ 20__
г. N ________
прекратить
с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ________ дата
регистрации
лицензии _______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица: ___________________________________________
Адрес места
нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО
индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места
жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН
_______________________________________________________________________
ОГРН
______________________________________________________________________
Адрес(а) места
прекращения осуществления деятельности по
обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений,
выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель
Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о приостановлении действия
лицензии
на осуществление деятельности по
обороту наркотических
средств психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
по решению суда об
административном
приостановлении деятельности
лицензиата
В
соответствии со ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г. N 1085
"О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и
социального развития", вступившим
в законную силу
решением суда
о назначении административного наказания
в виде
административного приостановления деятельности лицензиата
от "__"
__________ 20__
г. N _______ и приказом
Росздравнадзора от "__" ________
20__ г. N
______:
приостановить с
"__" _________ 20__
г. действие лицензии
на
осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ________ дата
регистрации лицензии _____________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
наименование
юридического лица: ___________________________________________
Адрес места
нахождения юридического лица: _________________________________
ФИО
индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места
жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН
_______________________________________________________________________
ОГРН
______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность
по обороту наркотических
средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений (в
отношении которых вынесено
решение суда о
назначении
административного наказания
в виде административного приостановления
деятельности
лицензиата):
___________________________________________________________________________
на срок
административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о приостановлении действия лицензии
на осуществление
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений по решению суда о
привлечении лицензиата
к административной ответственности
за неисполнение
в установленный срок предписания
об устранении
грубого нарушения лицензионных
требований
В
соответствии со ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г.
N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и
социального развития", вступившим
в законную силу
решением суда о
привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение
в установленный срок
предписания об устранении грубого
нарушения
лицензионных требований от "__" ________ 20__ г. N ____________ и
приказом
Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ________:
приостановить с
"__" ________ 20__
г. действие лицензии
на
осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ____________
дата регистрации лицензии _________________________________,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
наименование
юридического лица: ___________________________________________
адрес места
нахождения юридического лица: _________________________________
ФИО
индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места
жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН
_______________________________________________________________________
ОГРН
______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность
по обороту наркотических
средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений (в
отношении которых вынесено
решение суда о
привлечении
лицензиата к
административной
ответственности за неисполнение в
установленный
срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на срок
административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возобновлении действия лицензии
на осуществление
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений, приостановленное по
решению суда
об административном приостановлении
деятельности
лицензиата
В
соответствии со ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г. N
1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и
социального развития", вступившим
в законную силу
решением суда
о досрочном прекращении
исполнения административного
наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата
от "__" _______
20__ г. N
_______ и приказом
Росздравнадзора от "__"
__________ 20__
г. N _______:
возобновить
с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
N
__________________ дата регистрации лицензии ___________________________,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
наименование
юридического лица: ___________________________________________
адрес места
нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО
индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места
жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН
_______________________________________________________________________
ОГРН
______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность
по обороту наркотических
средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений (в
отношении которых судом
вынесено решение о
досрочном
прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления
деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель
Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─
─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возобновлении действия лицензии
на осуществление
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих
растений в связи с истечением срока
административного
приостановления деятельности
лицензиата
В
соответствии со ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22
декабря 2011 г.
N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323
"Об утверждении
Положения о Федеральной
службе по надзору
в сфере
здравоохранения и
социального развития", вступившим
в законную силу
решением суда
об истечении срока
административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от "__"
_______
20__ г.
N _______ и
приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N
_______:
возобновить с "__" _________ 20__
г. действие лицензии на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
N __________
дата регистрации лицензии ___________________________________,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
наименование
юридического лица: ___________________________________________
адрес места
нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН
_______________________________________________________________________
ОГРН
______________________________________________________________________
Адрес(а) места
осуществления лицензируемого вида деятельности,
работы и
услуги, составляющие деятельность
по обороту наркотических
средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений (в
отношении которых вступило
в законную силу решение суда об
истечении срока
административного наказания в виде административного
приостановления
деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель
Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации ______________________
_______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Выписка
из реестра лицензий на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений о конкретном лицензиате
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица.
3. Фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя.
4. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
5. Идентификационный номер
налогоплательщика.
6. Адрес места нахождения юридического
лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и
реквизиты документа, удостоверяющего его личность.
7. Лицензируемый вид деятельности с
указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.
8. Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности.
9. Номер и дата регистрации лицензии.
10. Номер и дата приказа лицензирующего
органа о предоставлении лицензии.
11. Дата внесения в реестр лицензий
сведений о лицензиате.
12. Сведения о переоформлении лицензии.
13. Номер и дата выдачи дубликата
лицензии (в случае его выдачи).
14. Основание и дата прекращения действия
лицензии.
15. Основания и даты проведения проверок
лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных
проверок.
16. Даты и реквизиты выданных
постановлений о назначении административных наказаний в виде административного
приостановления деятельности лицензиатов.
17. Основания, даты вынесения решений
лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и
реквизиты таких решений.
18. Основания, даты вынесения решений
суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N
____________
от
"__" ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении
дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных веществ и
их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(полное
наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________
(место нахождения юридического
лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя,
данные документа,
удостоверяющего его
личность)
___________________________________________________________________________
(государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии
на осуществление
деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
Номер и дата
регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель
юридического лица/
Индивидуальный
предприниматель _______________ ________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
--------------------------------
<*> За предоставление дубликата
лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33
Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).