Утверждаю
Статс-секретарь
заместитель Министра
здравоохранения
Е.Д.ДЕДКОВ
11 марта 2003 г.
ОКАЗАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2002/144
ВВЕДЕНИЕ
В течение последних двух десятилетий
отмечается неуклонный рост различных чрезвычайных ситуаций, в том числе так
называемых антропогенных чрезвычайных ситуаций. В возникновении ЧС важную роль
играют такие факторы, как увеличение населения земного шара, и в особенности
его плотности в мегаполисах, парниковый эффект и внедрение новых технологий.
Коль скоро на эти факторы человечество не в силах воздействовать, дальнейшее
нарастание количества чрезвычайных ситуаций представляется весьма вероятным.
Как известно, увеличение количества ЧС
приводит к постоянному увеличению в обществе количества лиц с различными
психическими расстройствами обусловленными воздействием разнообразных
стрессогенных факторов, что ставит перед необходимостью создания
психологической и психиатрической службы, оказывающей помощь пострадавшим в ЧС.
Оказание психолого-психиатрической помощи
населению при чрезвычайных ситуациях предполагает создание в стране
психологической и психиатрической службы <*>, которая обеспечивает
проведение необходимых мер (предварительных, лечебно-диагностических,
реабилитационных) на федеральном, региональном, местном уровне и в эпицентре
чрезвычайной ситуации.
--------------------------------
<*> Психолого-психиатрическая
служба - это система сил и средств, предназначенных для оказания
психолого-психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях и
проведения (планирование и организация) мероприятий, направленных на охрану здоровья,
поддержание высокой работоспособности спасателей.
Как показывает практика, совершенно
одинаковых чрезвычайных ситуаций не бывает, и
следовательно, характер необходимой помощи и ее объем, как правило, варьируют.
Иными словами, какие модули
психологической и психиатрической службы (отделение психологической и
психиатрической помощи, кабинет психологической и психиатрической помощи,
консультативная выездная бригада психолого-психиатрической помощи, отделение
анонимной психолого-психиатрической помощи по телефону) могут и должны быть
задействованы в каждом случае, определяется индивидуально <*>.
--------------------------------
<*> Объем оказываемой помощи,
помимо медицинских, в значительной степени зависит от политических и социальных
условий региона и эпицентра чрезвычайной ситуации.
ФОРМУЛА МЕТОДА. В методических
рекомендациях обобщен опыт оказания психологической и психиатрической помощи
лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (захваты заложников, авиа- и
автокатастрофы, взрыв на шахте, террористические акты, наводнения). Приводятся
данные о модулях, которые необходимо разворачивать в чрезвычайных ситуациях, -
отделение психологической и психиатрической помощи, кабинет психологической и
психиатрической помощи, консультативная выездная бригада психолого-психиатрической
помощи, отделение анонимной психолого-психиатрической помощи по телефону.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
МЕТОДА. Показанием к применению метода является воздействие чрезвычайной
ситуации.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА.
Стандартное оборудование отделения "телефон экстренной
медико-психологической помощи (телефон доверия)".
Стандартное оборудование для выездной
врачебной бригады скорой психиатрической помощи.
Стандартное оборудование для
психотерапевтического кабинета.
Оснащение и оборудование для отделения
психологической и психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных
ситуациях.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА. Базисными элементами
психологической и психиатрической службы в эпицентре чрезвычайной ситуации
являются отделение психологической и психиатрической помощи, кабинет
психологической и психиатрической помощи, консультативная выездная бригада
психологической и психиатрической помощи, отделение анонимной психологической и
психиатрической помощи по телефону.
Ниже приводятся данные о роли и месте
вышеперечисленных подразделений в системе оказания психологической и
психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
Изложение собственного материала мы
начинаем с отделения психологической и психиатрической помощи по телефону, так
как в чрезвычайной ситуации этому подразделению придается особая значимость.
Отделение
психологической и психиатрической помощи
по телефону при чрезвычайных ситуациях -
"Горячая линия"
Несмотря на существующую систему мер, за
психолого-психиатрической помощью в первые дни развертывания чрезвычайной
ситуации в эпицентре ЧС обращается лишь 20 - 25% пострадавших. В большинстве
случаев это обусловлено отсутствием информации о существовании такой службы,
опасением, что обращение за психолого-психиатрической помощью может привести к
нежелательным социальным последствиям. В части случаев обращению в явочном
порядке затрудняет преклонный возраст, наличие физического недуга и т.д. Помимо
этого немаловажную роль играет также невозможность пользования пострадавшими
теми медицинскими и иными услугами, которое предлагает им общество.
Как показывает опыт, горячая линия в
зависимости от этапа развертывания чрезвычайной ситуации выполняет различные
функции.
На первом этапе - он обычно длится не
более чем трое суток - период острой реакции на стресс - по горячей линии
обращаются за получением информации:
- о структуре ЧС и о его последствиях
(наличие жертв, разрушений и т.д.);
- об изменении социальной инфраструктуры
в эпицентре ЧС (закрыты или открыты станции метро, работает ли другой
транспорт, подается ли электроэнергия, не нарушено ли водоснабжение и т.д.);
- по поводу списков пострадавших и куда
они направлены;
- по поводу оказания помощи по устранению
неисправностей в средствах связи или других неисправностей, которые, по их
мнению, может привести к ЧС.
В части случаев лица, обращающиеся по
горячей линии, обращаются для получения дополнительной информации о работе
самой горячей линии, о ее функциях и в каких случаях следует туда обращаться.
Нередко лица, обращающиеся по горячей
линии, предлагают оказать помощь пострадавшим (сдать кровь, привести одежду,
теплое белье и т.д.)
По горячей линии обращаются также и
пострадавшие, которые подверглись стрессогенному воздействию (не получившие
физических повреждений или получившие незначительные физические увечья).
По горячей линии обращаются также лица,
которые не подвергались непосредственному воздействию стрессора, но получившие
психическую травму опосредованно - вторичные жертвы.
По горячей линии обращаются также и лица,
у которых вследствие опосредованного психогенного воздействия имеет место
обострение хронических соматических заболеваний (гипертоническая болезнь,
бронхиальная астма и т.д.).
По горячей линии нередки также обращения
по самым различным проблемам, не имеющим для обратившихся ранее значения, но
приобретшим особое значение после того, как обратившийся
узнал о ЧС.
После разрешения чрезвычайной ситуации
(после завершения острой реакции на стресс) по горячей линии обращаются по
несколько иным проблемам.
- лица, нуждающиеся в заочной
поддерживающей психотерапевтической помощи (ранее получившие необходимую очную
психолого-психиатрическую помощь);
- лица с посттравматическим стрессовым
расстройством, которые по тем или иным причинам не желают (не могут) обратиться
за психолого-психиатрической помощью очно;
- лица, обращавшиеся по горячей линии за
психолого-психиатрической помощью ранее;
- лица с личными проблемами, не
связанными с чрезвычайной ситуацией непосредственно;
- по горячей линии также обращаются лица,
для которых ежедневные неоднократные беседы по горячей линии превращаются в
часть (ритуал) повседневной жизни (т.н. зависающие абоненты).
Отделение психолого-психиатрической
помощи по телефону при чрезвычайных ситуациях (горячая линия) входит в состав
службы неотложной психиатрической и психологической помощи при чрезвычайных
ситуациях.
- Горячая линия оказывает населению
психолого-психиатрическую помощь по телефону ежедневно, круглосуточно, без
перерывов.
Психолого-психиатрическая помощь
населению оказывается анонимно. Адрес горячей линии не указывается в адресных
справочниках. Специалисты отделения представляются как "Горячая
линия", "Медико-психологическая помощь" или под псевдонимом.
Учитывая особую сложность ведения беседы
с пациентами, которая требует от врачей-психиатров максимальной концентрации
внимания (отсутствие визуального контакта), отделение организуется в специально
оборудованном помещении, где при необходимости предусмотрено несколько номеров
телефонов, расположенных в отдельных звуконепроницаемых кабинетах.
Служба помимо оказания
психолого-психиатрической помощи предоставляет обратившимся
по телефону информацию о государственных и негосударственных учреждениях,
которые могут оказать психологическую и психиатрическую помощь.
При необходимости врачи службы
психолого-психиатрической помощи лицу, обратившемуся по телефону, должны
рекомендовать посетить врача-психиатра по месту жительства, врача-психиатра
(психотерапевта) кабинета или врача отделения неотложной
психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях.
Сотрудники службы
психолого-психиатрической помощи при получении по телефону информации о
намерениях того или иного лица, представляющих угрозу индивидуальной или
общественной безопасности, должны предпринимать меры по выяснению паспортных
данных, места пребывания абонента и немедленно ставят об этом в известность
службу скорой помощи, участкового врача-психиатра, милицию.
Обращение абонентов в отделение
регистрируется в специальном журнале обращений по горячей линии, где кратко
описывается содержание беседы, указываются принятые меры (совет, его
содержание, обращение дежурного в другие учреждения и т.д.); при необходимости
в журнале обращений указывается место нахождения больного и его паспортные
данные.
Консультативная
врачебная бригада психологической
и психиатрической помощи
Консультативная врачебная бригада
психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях (далее - врачебные
бригады психиатрической помощи при ЧС) входят в состав
психолого-психиатрической службы и подчиняются его руководителю.
Задачи, которые выполняет врачебная
бригада, в первую очередь определяются спецификой оказания помощи пострадавшим
при ЧС. Члены бригады должны учитывать не только необходимый объем оказываемой
помощи, но сам характер ЧС (природный, антропогенный смешанный). Знание
характера ЧС необходимо, так как при антропогенных ЧС иногда пострадавшие
проявляют агрессию к лицам, которые стремятся оказать первую помощь (в том
числе и к врачам), идентифицируя их с лицами, которые, по мнению пострадавших,
являются виновными в создавшейся ЧС.
Членам бригады также следует учитывать и
тот фактор, что многие пострадавшие при ЧС во время острой реакции на стресс, в
особенности в период, как только миновала угроза жизни пострадавшего, может
возникнуть героическая фаза, когда у пострадавшего наряду с повышением фона
настроения наблюдается снижение критики к ситуации и снижение чувства
опасности. Они нередко по собственной инициативе начинают вмешиваться в
спасательные работы, подвергая опасности свою жизнь и жизнь окружающих.
Следует учитывать, что при острой реакции
на стресс при внешнем упорядоченном поведении имеет место затруднение
концентрации внимания, что в свою очередь затрудняет восприятие информации, ее
критическое осмысление, фиксацию и воспроизведение. Все вышеперечисленное
ставит перед необходимостью врачебные рекомендации фиксировать в виде листка
назначения (назначенные препараты, время их приема и дозы), который следует
выдавать пострадавшему на руки.
При воздействии стрессогенного фактора
наряду с другими сдвигами происходит подавление витальных чувств организма -
чувства жажды и чувства голода, что приводит к уменьшению объема циркулирующей
крови (ОЦК) организма, в первую очередь за счет уменьшения объема циркулирующей
плазмы (ОЦП). Исходя из вышеизложенного, врачам
консультативной бригады следует с особым вниманием относиться к внешним
проявлениям признаков обезвоженности организма, так как эффективность
психотропных препаратов и выраженность побочных (нежелательных) действий в
значительной степени зависят от концентрации препарата в плазме крови.
К особенностям работы врачебной бригады
при ЧС относится также и низкая достоверность объективных сведений, которые
предоставляются родственниками и близкими пострадавшего, что обусловлено тем,
что при ЧС пострадавшими нередко являются и лица, которые сообщают сведения о
пострадавшем.
Врачам, оказывающим
психолого-психиатрическую помощь, следует учитывать и следующее: лица,
пережившие чрезвычайную ситуацию (не получившие физических травм), в первую
очередь обращают внимание на параметры, отражающие функционирование
соматической сферы организма. При обнаружении сдвигов в основных системах
саморегуляции организма (изменение частоты пульса, АД, ЧД), появлении головных
болей, тремора рук и других расстройств, которые появляются после ЧС и, как
правило, обусловлены воздействием стрессора, пострадавшие в первую очередь
обращаются к врачам-интернистам. В связи с этим одной из важнейших задач
оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС является работа в тесном
контакте с врачами-интернистами и бригадами общего профиля.
Как показывает опыт, возникающие после ЧС
психические отклонения пострадавшие зачастую не соотносят с имевшей место
чрезвычайной ситуацией и к врачам-психиатрам (психотерапевтам) не обращаются.
Помимо этого обращаемость к психиатрам (психотерапевтам) в связи с ЧС и
возникшими вследствие этого проблемами у нас в стране остается очень низкой,
что ставит перед необходимостью активного выявления и активного предложения
психолого-психиатрической помощи пострадавшим (посещение пострадавших на дому)
<*>.
--------------------------------
<*> Обусловлено этом
тем, что ранее достаточно сильной была материальная и моральная поддержка со
стороны близких родственников, друзей, трудовых коллективов и т.д.
Врачебная бригада психиатрической помощи
при ЧС обеспечивает психиатрическую помощь лицам с психическими и
поведенческими расстройствами, возникшими вследствие масштабных и
индивидуальных чрезвычайных ситуаций. Помимо этого бригада оказывает помощь
лицам с сочетанной психической и соматической патологией; лицам с соматическими
расстройствами, сопровождающимися психическими расстройствами.
Врачи бригады проводят
освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного
представителя и госпитализацию в недобровольном порядке в соответствии с действующим
законодательством.
Бригада также осуществляет
транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами, в соответствующие
лечебно-профилактические учреждение или другие учреждения.
Бригада принимает вызовы непосредственно
от пострадавших при чрезвычайных ситуациях или их родственников; от оперативных
отделов медико-психологической (психолого-психиатрической) службы и
региональной службы Министерства чрезвычайных ситуаций, а также от медицинских
учреждений.
Врачебные бригады психиатрической помощи
при ЧС осуществляют свою работу во взаимодействии с кабинетами (отделениями)
психолого-психиатрической помощи при ЧС, психоневрологическими диспансерами и
психиатрическими больницами и при необходимости в их адрес соответствующие
сведения и рекомендации.
Район обслуживания врачебной бригады
психиатрической помощи определяется руководителем психолого-психиатрической
службы и может меняться в зависимости от фазы ЧС.
Бригада по пути своего следования без
предварительного вызова оказывает помощь пострадавшим при дорожно-транспортных
происшествиях и иным лицам, нуждающимся в неотложной медицинской помощи.
Консультативные врачебные бригады
психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях (далее - врачебные бригады
психиатрической помощи при ЧС) организуются на функциональной основе из
сотрудников бригад скорой психиатрической помощи или иных служб, осуществляющих
скорую психиатрическую помощь.
Отделение
психологической и психиатрической помощи
при чрезвычайных ситуациях
Отделение психолого-психиатрической
помощи при ЧС по существу является основным звеном, которое вне периода
чрезвычайной ситуации на местном уровне проводит организационные мероприятия,
направленные на минимизацию последствий ЧС. К этим мероприятиям относятся 1.
Выявление природных ЧС (которые могут иметь место в зоне обслуживания) и
учреждений с повышенным риском возникновения ЧС, находящиеся в регионе
обслуживания. 2. Определение вероятного количества первичных и вторичных жертв при предполагаемой ЧС.
Помимо этого ответственное лицо по
оказанию психолого-психиатрической помощи на местном уровне при ЧС должно
предварительно определить группу психиатров и психологов, которые будут
привлекаться для оказания специализированной помощи.
Необходимо также иметь план
взаимодействия группы психолого-психиатрической помощи с врачами других
специальностей, а также с другими специалистами, оказывающими помощь; какими
силами будет оказываться амбулаторная психолого-психиатрическая помощь в очаге
ЧС; какими учреждениями будет оказываться специализированная
помощь и какими путями будут доставляться пострадавшие в стационар.
Необходимо предварительно провести "временные" расчеты, которые
определяют, через какое время пострадавшему будет оказана та или иная
специализированная помощь.
Лицо, ответственное за оказание помощи
при ЧС, также должно определить (произвести расчеты), какие препараты, в каком
количестве и какой форме могут понадобиться в очаге поражения и на более
поздних этапах оказания помощи (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы,
ноотропы, снотворные)
Представляется также необходимым: 1.
Выделение объектов, которые требуют особого внимания - школы, дома-интернаты,
больницы, роддома. 2. Использование СМИ для повышения осведомленности населения
с последствиями ЧС и действиями, которые необходимо предпринимать. 3.
Координация работы с другими неправительственными организациями, принимающими
участие в оказании помощи при ЧС (церковь, благотворительные объединения,
добровольцы).
Заведующий отделением оказывает содействие
руководителю службы психолого-психиатрической помощи в формировании группы
психологов и психиатров, работающих в эпицентре ЧС, а также предоставляет
сведения о структуре психиатрической службы в регионе ЧС и о степени ее
оснащенности.
Основной целью отделения
психолого-психиатрической помощи является оказание оптимальной помощи лицам,
пострадавшим при чрезвычайных ситуациях. Отделение организуется (в зависимости
от условий на местах) на базе многопрофильной больницы (психиатрической
больницы, дневного стационара психоневрологического диспансера.)
В отделение госпитализируются лица с
психическими расстройствами, обусловленными чрезвычайными ситуациями. В
отделение также могут быть стационированы психически больные лица, у которых
обострение симптоматики обусловлено воздействием ЧС. Стационирование в
отделение осуществляется добровольно по просьбе пострадавшего или с его
согласия. Отделение оказывает стационарную лечебно-диагностическую помощь при
психических расстройствах, обусловленных (или обострившихся) чрезвычайными
ситуациями. Отделение также проводит дифференциально-диагностические
мероприятия в сложных клинических случаях; отделение также осуществляет
стационарную экспертизу трудоспособности.
Отделение работает в тесном контакте с
психиатрическими и общесоматическими стационарами, психоневрологическими
диспансерами и кабинетами психолого-психиатрической помощи.
Вне периода масштабных чрезвычайных
ситуаций отделение оказывает помощь лицам, пострадавшим от воздействия тех или
иных стрессогенных событий, которые не оцениваются как чрезвычайная ситуация
того или иного значения. Помимо этого в отделение психолого-психиатрической
помощи обращаются лица с отдаленными последствиями воздействия чрезвычайной
ситуации - посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство адаптации и
т.д.
Кабинет
психологической и психиатрической помощи
при чрезвычайных ситуациях
Основной целью кабинета
психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях является оказание
оптимальной помощи лицам, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, не
нуждающимся в стационарной помощи. В кабинет также могут обращаться лица,
страдающие психическими заболеваниями, у которых обострение симптоматики
обусловлено воздействием чрезвычайной ситуации.
Кабинет организуются (в зависимости от
условий на местах) на базе поликлиники, многопрофильной больницы
(психоневрологического диспансера).
В кабинет психолого-психиатрической
помощи пострадавшие могут обращаться самостоятельно и/или по направлению врачей
общесоматического профиля, врачами-психиатрами.
Кабинет работает в тесном контакте с
общесоматическими поликлиниками, психоневрологическими диспансерами,
психиатрическими стационарами, общесоматическими стационарами.
При необходимости сотрудники кабинета
могут выдвигаться для оказания психолого-психиатрической помощи в эпицентр
чрезвычайной ситуации и оказывать помощь как самостоятельно, так и в составе
бригады. При необходимости лиц с психическими расстройствами вследствие
чрезвычайных ситуаций направляют в учреждения, оказывающих стационарную
психолого-психиатрическую (психиатрическую) помощь.
Сотрудники кабинета также оказывают
психолого-психиатрическую помощь лицам с психическими расстройствами,
возникшими вследствие чрезвычайной ситуации на отдаленных этапах заболевания
(посттравматическое стрессовое расстройство, нарушение адаптации и т.д.).
Вне периода чрезвычайной ситуации
составляют план оказания помощи при ЧС, возникновение которых вероятно в данном
регионе; принимают участие в выделении объектов, которые требуют особого
внимания - школы, дома-интернаты, больницы, роддома; организуют общественные
группы (штаба) психолого-психиатрической помощи; участвуют в учениях по
оказанию медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях; повышают
осведомленность населения в вопросах психических расстройств, возникающих при
чрезвычайных ситуациях (с привлечением средств массовой информации).
Заведующий кабинетом оказывает содействие
руководителю службы психолого-психиатрической помощи в формировании группы
психологов и психиатров, работающих в эпицентре ЧС, предоставляет сведения о
структуре психиатрической службы в регионе ЧС и о степени ее оснащенности, а
также сообщает сведения о степени вовлеченности местных врачей различных
специальностей в саму чрезвычайную ситуацию. <*>
--------------------------------
<*> Как показывает наш опыт, к
медицинским работникам, пережившим ЧС, в первую очередь следует относиться как
к пострадавшим, что подразумевает оказание необходимой медико-психологической и
медицинской помощи. Их вовлечение в профессиональную деятельность (в
зависимости от состояния) должно быть постепенным. На первых порах им следует
поручать конкретные односложные задачи, которые не связаны с принятием
ответственных самостоятельных решений.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.
Система оказания психологической и психиатрической помощи позволяет проводить
профилактические мероприятия, направленные на уменьшение вероятности
возникновения последствий чрезвычайных ситуаций. Она дает возможность оказывать
пострадавшим непосредственно сразу же после развертывания чрезвычайной ситуации
дифференцированную психиатрическую и психологическую помощь, а также проводить
реабилитационные мероприятия в более отдаленном периоде. Представленная система
использовалась при оказании медико-психологической помощи пострадавшим при:
падении самолета на жилой дом г. Иркутск;
взрыве шахты г. Новокузнецк;
взрывах жилых домов на ул. Гурьянова и Каширском шоссе г. Москва;
взрыве в подземном переходе на Пушкинской площади г. Москва;
захвате заложников в Доме культуры на улице Мельникова г. Москва и других
чрезвычайных ситуациях.