МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
30 декабря 1998 г.
N 2510/11808-98-32
О ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Министерство здравоохранения Российской
Федерации направляет информационное письмо о тактике вакцинопрофилактики
новорожденных в акушерских стационарах в современных условиях.
Изменения календаря профилактических
прививок детского населения, в том числе новорожденных, вызывает у неонатологов
(педиатров) определенные трудности в интерпретации некоторых положений.
Данное информационное письмо подготовлено
с целью уточнения положений приказа Минздрава России
от 18.12.97 N 375 "О календаре профилактических прививок", касающихся
вакцинопрофилактики новорожденных в акушерских стационарах.
Предлагаем довести данную информацию до
главных неонатологов (педиатров), главных фтизиопедиатров административных
территорий, всех руководителей родовспомогательных лечебно-профилактических
учреждений, обеспечив необходимую преемственность, координацию при организации
мероприятий по вакцинопрофилактике и обучение специалистов по
вопросам проведения вакцинации новорожденных с последующим контролем
качества их работы.
Заместитель Министра
Т.И.СТУКОЛОВА
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ
В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Информационное письмо подготовлено
Управлением охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России (Королева Л.П.) и
главным фтизиопедиатром Минздрава России проф. Аксеновой В.А.
Федеральным законом от 17.09.98 N 157-ФЗ
"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" предусмотрено
обязательное проведение профилактических прививок против девяти инфекционных
заболеваний: гепатита B, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита,
столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита.
Национальный календарь профилактических
прививок утвержден Приказом Минздрава России от 18.12.97 N 375 "О
календаре профилактических прививок", в соответствии с которым в
акушерских стационарах предусмотрено проведение новорожденным
вакцинопрофилактики против туберкулеза и гепатита B.
Вакцинация
новорожденных против вирусного гепатита B (ВГВ)
Всемирная организация здравоохранения
рекомендует введение вакцинации против ВГВ в национальные календари прививок
вне зависимости от уровня носительства HbsAg. Календарь профилактических
прививок предусматривает трехкратную вакцинацию.
Профилактические прививки против ВГВ
осуществляются отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированными в
установленном порядке.
Среди различных путей передачи ВГВ важную
роль играет передача вируса гепатита B от матерей-носителей этого вируса
новорожденному, при этом инфицируются от 40 до 90% таких детей. Инфекция,
приобретенная в раннем возрасте, часто принимает хроническое течение и приводит
к формированию цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Вакцинация
является единственным средством профилактики ВГВ у новорожденных.
В соответствии со схемой N 1
"Календаря профилактических прививок против вирусного гепатита B"
(Приложение 2 к приказу Минздрава России от 18.12.97 N 375) вакцинированию
подлежат все новорожденные в первые 24 часа жизни.
Однако, учитывая различия в
распространенности данной инфекции и финансовые возможности закупки вакцины
территориями, рекомендуется поэтапное внедрение иммунопрофилактики ВГВ среди
разных групп детей.
В соответствии с совместным приказом
Минздрава России и Комитета госсанэпиднадзора России от 03.06.96 N 226/79
"О введении профилактических прививок против гепатита B" в
обязательном порядке вакцинации в акушерском стационаре в
первые 24 часа жизни (первая вакцинация) подлежат следующие группы
новорожденных:
A. На всех территориях страны, независимо
от уровня носительства HbsAg,
- родившиеся у матерей-носителей вируса
гепатита B;
- родившиеся у матерей, переболевших
гепатитом B в третьем триместре беременности.
B. Все новорожденные в регионах с
распространенностью носительства HbsAg выше 5%, т.е. в высокоэндемичных зонах,
т.к. риск заражения детей на этих территориях в первые годы жизни достаточно
высок.
Вакцинация новорожденным проводится в передне-боковую поверхность бедра в дозе 0,5 мл, побочные
реакции редки (может наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъекции),
абсолютных противопоказаний к применению вакцин против гепатита B нет.
Запись о проведенной прививке делается в
истории развития новорожденного (ф. N 097-у) и в обменной карте (сведения
родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном), направляемой в
детскую поликлинику (ф. N 113-у), где указывается дата прививки, серия и
контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.
При всех случаях необычных
поствакцинальных реакций, осложнений и несоответствиях физических свойств препарата необходимо сообщать в Государственный
научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских
биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (121002, г. Москва, ул. Сивцев
Вражек, д. 41, т. (095)241 39 22).
В настоящее время предполагается, что
длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее 7 лет.
Вакцинация
новорожденных против туберкулеза
Наиболее эффективным методом активной
специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакциной БЦЖ
(БЦЖ-М).
Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М
представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, которые,
размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного
специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцина БЦЖ-М - препарат сниженной
антигенной нагрузки используется для щадящей иммунизации. Вакциной БЦЖ-М
прививают новорожденных и детей раннего возраста с различной перинатальной патологией,
а также с весом 2000-2500 г; в настоящее время ее рекомендуется шире
использовать для вакцинации новорожденных.
В акушерских стационарах системы
Минздрава России в 1997 году привито против туберкулеза 88,22% из числа
выписанных и переведенных новорожденных (1993 год - 86,04%), т.е. не
вакцинирован каждый восьмой ребенок.
Данное обстоятельство нередко связано с
субъективным подходом врачей неонатологов (педиатров) к определению
противопоказаний к иммунизации, в связи с чем в 1997
году к концу первого года жизни не были вакцинированы против туберкулеза 2,8%
детей (1996 год - 3,2%). В то же время именно среди непривитых детей
регистрируются до 70-80% из всех случаев смерти детей от туберкулеза.
Прививка новорожденных осуществляется в
соответствии с "Инструкцией по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ и
БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации
против туберкулеза" (Приложение 10 к приказу Минздравмедпрома России от
22.11.95 N 324 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению
Российской Федерации").
В соответствии с вышеуказанной
Инструкцией противопоказаниями к вакцинации новорожденных являются:
1. Недоношенность II-IV степени, вес
ребенка менее 2000 г.
2. Внутриутробная гипотрофия III-IV
степени.
3. Внутриутробная инфекция.
4. Гнойно-септические заболевания.
5. Гемолитическая болезнь новорожденных
(среднетяжелая и тяжелая формы).
6. Тяжелые поражения центральной нервной
системы с выраженной неврологической симптоматикой.
7. Генерализованные кожные поражения.
8. Острые заболевания.
9. Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.
10. Кроме того, противопоказанием для
вакцинации является наличие ВИЧ-инфекции у матери.
Вакцинация вакциной БЦЖ (БЦЖ-М)
проводится в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов от
15.06.98 N МУ-216-113 и от 15.09.98 N МУ-218-113 соответственно, утвержденных
Минздравом России, и национальным календарем прививок (приказ Минздрава России
от 18.12.97 N 375 "О календаре профилактических прививок").
В связи с ранней
выпиской из акушерских стационаров, предусмотренной приказом Минздрава России
от 26.11.97 N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике
внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах", при отсутствии
противопоказаний вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться
с 3-х суток жизни, а выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии
реакции на нее.
Вакцинация новорожденных проводится в
утренние часы после осмотра детей педиатром в специально отведенной комнате. В
день вакцинации БЦЖ во избежание контаминации никакие другие парентеральные
манипуляции ребенку не проводятся. Недопустимо в день вакцинации обследование
ребенка на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.
Прививки проводятся специально обученным медицинским
персоналом.
Вакцину вводят строго внутрикожно на
границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после
предварительной обработки кожи 70 град. C спиртом. Введение препарата под кожу
недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Иглу вводят
срезом вверх в поверхностный слой кожи.
Запись о проведенной прививке делается в
истории развития новорожденного (ф. N 097-у) и в обменной карте (сведения
родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном), направляемой в
детскую поликлинику (ф. N 113-у), где указывается дата прививки, серия и
контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.
Акушерский стационар должен предупредить
мать, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна
развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо
показать участковому врачу-педиатру.
Новорожденным детям, переведенным из
акушерского стационара в отделения детских больниц, вакцинация против туберкулеза,
при отсутствии противопоказаний, проводится перед выпиской вакциной БЦЖ-М.
Детям, родившимся
вне акушерского стационара без последующей госпитализации вакцинация проводится в детской поликлинике (на фельдшерско-акушерском пункте).
Серьезной проблемой вакцинопрофилактики
является высокий уровень осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ (БЦЖ-М):
- подкожные холодные абсцессы. Это
осложнение связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и
попаданием вакцины под кожу;
- поверхностные
язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте введения вакцины;
- поствакцинальные
лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и
подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более;
- келоидные рубцы величиной 10 мм и более
в диаметре на месте зажившей прививочной реакции;
- инфильтраты;
- оститы;
- генерализованная БЦЖ-инфекция.
Частота поствакцинальных осложнений при
первичной вакцинации вакциной БЦЖ на число привитых (по данным созданного при
Минздраве России Республиканского центра по осложнениям после прививок против
туберкулеза) составляет 0,031% (30,7 на 100000 привитых).
Среди новорожденных, вакцинированных
против туберкулеза в акушерских стационарах, в структуре поствакцинальных
осложнений преобладают лимфадениты, на долю которых приходится 71,4% от всех
поствакцинальных осложнений, в то время как на долю холодных абсцессов - 17,8%,
инфильтратов - 5,6%, язв - 3,8%, келоидных рубцов - 0,9%, оститов - 0,5%.
Абсолютное большинство осложнений связано
с нарушением методики ее проведения. Наиболее распространенными из них являлись
технические погрешности при проведении иммунизации (использование вакцины с
истекшим сроком годности, плохое перемешивание вакцины при разведении и заборе
в шприц, подкожное введение вакцины).
Осложнения чаще встречаются при
использовании вакцины БЦЖ. При применении вакцины БЦЖ-М риск возникновения
осложнений снижается в 2 раза.
При всех случаях
необычных поствакцинальных реакций и осложнений необходимо сообщать в
Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля
медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (121002, г. Москва, ул.
Сивцев Вражек, д. 41, т. (095)241 39 22) и в Республиканский центр по
осложнениям после прививок против туберкулеза при Минздраве России (103030, г.
Москва, ул. Достоевского, д. 4, т.(095)971 11 12). Кроме того, в ГИСК им. Л.А.Тарасевича необходимо
сообщать о всех случаях несоответствия физических
свойств препарата.
Организация
вакцинопрофилактики туберкулеза, методика проведения, противопоказания,
возможные реакции на введение вакцины и осложнения более подробно изложены в
"Инструкции по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ и БЦЖ-М) сухой для
внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против
туберкулеза" (Приложение 10 к приказу Минздравмедпрома России от 22.11.95
N 324 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению
Российской Федерации").
Во избежание осложнений при проведении
профилактических прививок новорожденным медицинские работники должны строго
соблюдать положения инструктивных указаний и приказов Минздрава России по
вопросам вакцинопрофилактики.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Минздрава России
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
Заместитель руководителя
Департамента госсанэпиднадзора
Минздрава России
С.И.ИВАНОВ