Ïðèëîæåíèå
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────┐
│
Óòâåðæäåíà││ Óòâåðæäåíà││ Óòâåðæäåíà│
│
Ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà││ Ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà││ Ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà│
│
ôèíàíñîâ││ ôèíàíñîâ││ ôèíàíñîâ│
│
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè││ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè││ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè│
│
îò 10.12.1999 N 90í││ îò 10.12.1999 N 90í││ îò 10.12.1999 N 90í│
│
││ ││ │
│
Êîä ïî ÎÊÓÄ 0791612││
Êîä ïî ÎÊÓÄ 0791612││ Êîä ïî ÎÊÓÄ 0791612│
│
││ ││ │
│
ÑÀÍÀÒÎÐÍÎ-ÊÓÐÎÐÒÍÀß ÏÓÒÅÂÊÀ N ___ ÑÅÐÈß _________ ││ ÎÒÐÛÂÍÎÉ ÒÀËÎÍ ││ ÒÀËÎÍ ÍÀ
ÏÐÎÆÈÂÀÍÈÅ │
│
││ Ê
ÑÀÍÀÒÎÐÍÎ-ÊÓÐÎÐÒÍÎÉ ││ Ê ÏÓÒÅÂÊÅ N ____ ÑÅÐÈß ___ │
│
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíàÿ îðãàíèçàöèÿ (ó÷ðåæäåíèå) _______________ ││ ÏÓÒÅÂÊÅ N ____ ÑÅÐÈß ____ ││ │
│
íàèìåíîâàíèå ││ ││ñ
"__" _____________ ____ ã. │
│__________________________________________________________________││
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíàÿ îðãàíèçàöèÿ ││ïî "__" _____________
____ ã. │
│äëÿ ëå÷åíèÿ âçðîñëîãî (ñ ðåáåíêîì), ðåáåíêà
______________________││(ó÷ðåæäåíèå) ____________________││______________________________│
│
ïîä÷åðêíóòü ││_________________________________││ Ô.È.Î. îáñëóæèâàåìîãî ëèöà │
│Àäðåñ, òåë. / ôàêñ, êîä ÎÊÏÎ, ëèöåíçèÿ N
_________________________││Ïîëó÷àòåëü ______________________││ (íà äâà ëèöà) │
│__________________________________________________________________││ Ô.È.Î. ││______________________________│
│__________________________________________________________________││_________________________________││Êîðïóñ
_________ Êîìíàòà _____│
│
││ îáñëóæåííîãî
ëèöà ││ │
│Ïðîôèëü ñàíàòîðíî-êóðîðòíîé îðãàíèçàöèè (ïîêàçàíèÿ
äëÿ ëå÷åíèÿ││_________________________________││Òàëîí
âûäàí __________________│
│óêàçûâàþòñÿ íà îáîðîòå)
__________________________________________││_________________________________││ Ì.Ï., ïîäïèñü │
│__________________________________________________________________││ è ôàìèëèÿ, èìÿ ðåáåíêà ││ │
│__________________________________________________________________││Ïðîäîëæèòåëüíîñòü
ëå÷åíèÿ ││------------------------------│
│
││ñ "__" ______________ ïî││ ÒÀËÎÍ ÍÀ ÏÈÒÀÍÈÅ │
│Ïîëó÷àòåëü (ïîêóïàòåëü)
__________________________________________││"__"
________________ ____ ã. ││ Ê ÏÓÒÅÂÊÅ N ___ ÑÅÐÈß ____ │
│ ôàìèëèÿ, èìÿ,
îò÷åñòâî ││Îïëà÷åííûå è
ïðåäîñòàâëåííûå││ │
│Ôàìèëèÿ, èìÿ ðåáåíêà
_____________________________________________││óñëóãè: ││ñ
"__" _____________ ____ ã. │
│__________________________________________________________________││ïðîæèâàíèå;
äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå;││ïî
"__" _____________ ____ ã. │
│
││êóðîðòíîå
ëå÷åíèå, êóðîðòíî- ││______________________________│
│Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ: ñ "__"
__________ ïî "__" _____________││äîñóãîâîå îáñëóæèâàíèå
__________││ Ô.È.Î.
îáñëóæèâàåìîãî ëèöà │
│____ ã.
││_________________________________││ (íà äâà ëèöà) │
│
││Ñòîèìîñòü ïóòåâêè _______________││______________________________│
│Ñòîèìîñòü ïóòåâêè:
_______________________________________ ðóá.
││________________________ ðóá. ││Ñòîë _________________________│
│ ñóììà
ïðîïèñüþ ││ ñóììà ïðîïèñüþ ││Òàëîí âûäàí
__________________│
│
││
││ Ì.Ï., ïîäïèñü │
│Äàòà ïðîäàæè: "__" _____________ ____
ã. ││Ïðîäàâåö:
_______________________││ │
│
││Ì.Ï. ││------------------------------│
│Ïðîäàâåö ___________________ _________________________________││ ││ │
│
ïîäïèñü
ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè ││Ñ ïåðå÷íåì è
ñòîèìîñòüþ││
ÒÀËÎÍ ÍÀ ËÅ×ÅÍÈÅ │
│
││ïðåäîñòàâëåííûõ óñëóã
ñîãëàñåí││ Ê ÏÓÒÅÂÊÅ N ___ ÑÅÐÈß ____ │
│Ì.Ï. ││(íå
ñîãëàñåí). ││ │
│
││ ││ñ
"__" _____________ ____ ã. │
│ ││Ïîëó÷àòåëü:
_____________________││ïî "__" _____________ ____ ã. │
│
││Ðàçíîãëàñèÿ ïî
ïåðå÷íþ è││______________________________│
│
││ñòîèìîñòè
îêàçàííûõ óñëóã││ Ô.È.Î. îáñëóæèâàåìîãî ëèöà │
│
││óêàçûâàþòñÿ íà îáîðîòå íàñòîÿùåãî││ (íà äâà ëèöà) │
│Ïóòü ñëåäîâàíèÿ:
││îòðûâíîãî òàëîíà,
ïîäïèñûâàþòñÿ││______________________________│
│ãîðîä, æ/ä ñòàíöèÿ (àýðîïîðò),
òðàíñïîðòíûå ñðåäñòâà äî
ìåñòà││ïîêóïàòåëåì è
äîëæíîñòíûì ëèöîì││Òàëîí
âûäàí __________________│
│ðàñïîëîæåíèÿ îðãàíèçàöèè ││îðãàíèçàöèè, çàâåðÿþòñÿ ïå÷àòüþ. ││ Ì.Ï., ïîäïèñü │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────────┘└──────────────────────────────┘
Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Ñàíàòîðíî-êóðîðòíàÿ ïóòåâêà
Ïîêàçàíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ │
│âûäàåòñÿ ïîòðåáèòåëþ ïî
│
│ïðåäúÿâëåíèè
ìåäèöèíñêîé ñïðàâêè.
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ │
│Îçíàêîìëåí:
│
│ │
│_________________________________
│
│ (ïîäïèñü
îáñëóæèâàåìîãî)
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Óòâåðæäåíà│
│
Ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà│
│
ôèíàíñîâ│
│
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè│
│
îò 10.12.1999 N 90í│
│
│
│ Ôîðìà N 1
Êîä ïî ÎÊÓÄ 0791615│
│
│
│__________________________________________________________________│
│ (Íàèìåíîâàíèå îçäîðîâèòåëüíîãî
ó÷ðåæäåíèÿ) │
│
│
│__________________________________________________________________│
│
│
│ ÏÓÒÅÂÊÀ (â äåòñêîå îçäîðîâèòåëüíîå
ó÷ðåæäåíèå) │
│
│
│ N ___ Ñåðèÿ ______ │
│
│
│ Ñðîê ïóòåâêè: ñ
"__" _____________ ïî "__" ___________ ____ ã.│
│Ôàìèëèÿ,
èìÿ ðåáåíêà _____________________________________________│
│Ãîä,
ìåñÿö ðîæäåíèÿ ______________________________________________│
│Ñîöèàëüíûå
ïîêàçàíèÿ _____________________________________________│
│ (ëüãîòíàÿ êàòåãîðèÿ,
N äîêóìåíòà) │
│Ô.È.Î.
ðîäèòåëÿ (îïåêóíà) ________________________________________│
│__________________________________________________________________│
│Àäðåñ,
òåëåôîí ___________________________________________________│
│__________________________________________________________________│
│Ó÷ðåæäåíèå
(îðãàíèçàöèÿ), íàïðàâèâøåå ðåáåíêà ____________________│
│__________________________________________________________________│
│Ñòîèìîñòü
ïóòåâêè: _______________________________________________│
│ ñóììà
ïðîïèñüþ │
│Ê
îïëàòå _________________________________________________________│
│ ñóììà
ïðîïèñüþ │
│Íàèìåíîâàíèå
îðãàíèçàöèè, âûäàâøåé ïóòåâêó _______________________│
│__________________________________________________________________│
│
│
│ Ì.Ï. "__"
________________ ____ ã. │
│
│
│ Ðóêîâîäèòåëü ______________ _______________________________ │
│ ïîäïèñü ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Óòâåðæäåíà│
│ Ïðèêàçîì
Ìèíèñòåðñòâà│
│
ôèíàíñîâ│
│
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè│
│
îò 10.12.1999 N 90í│
│
│
│ Ôîðìà N 1
Êîä ïî ÎÊÓÄ 0791615│
│
│
│__________________________________________________________________│
│ (Íàèìåíîâàíèå îçäîðîâèòåëüíîãî
ó÷ðåæäåíèÿ) │
│__________________________________________________________________│
│
│
│ ÎÁÐÀÒÍÛÉ ÒÀËÎÍ Ê ÏÓÒÅÂÊÅ â äåòñêîå
îçäîðîâèòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå │
│
│
│ N ___ Ñåðèÿ ______ │
│
│
│ Ñðîê ïðåáûâàíèÿ: ñ
"__" __________ ïî "__" __________ ____ ã. │
│Ôàìèëèÿ,
èìÿ ðåáåíêà _____________________________________________│
│Ãîä,
ìåñÿö ðîæäåíèÿ ______________________________________________│
│Ñîöèàëüíûå
ïîêàçàíèÿ _____________________________________________│
│ (ëüãîòíàÿ êàòåãîðèÿ,
N äîêóìåíòà) │
│Ô.È.Î.
ðîäèòåëÿ (îïåêóíà) ________________________________________│
│__________________________________________________________________│
│Àäðåñ,
òåëåôîí ___________________________________________________│
│__________________________________________________________________│
│Ó÷ðåæäåíèå
(îðãàíèçàöèÿ), íàïðàâèâøåå ðåáåíêà ____________________│
│__________________________________________________________________│
│Ñòîèìîñòü
ïóòåâêè ________________________________________________│
│ ñóììà
ïðîïèñüþ │
│Îïëàòà
â ñóììå ___________________________________________________│
│ ñóììà ïðîïèñüþ │
│
│
│
│
│ Ì.Ï. "__"
________________ ____ ã. │
│
│
│ Ðóêîâîäèòåëü _______________ _____________________________ │
│ ïîäïèñü ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
│
Óòâåðæäåíà│
│ Ïðèêàçîì
Ìèíèñòåðñòâà│
│
ôèíàíñîâ│
│ Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè│
│ îò 10.12.1999 N
90í│
│ Ôîðìà N 2 Êîä ïî ÎÊÓÄ
0791616│
│
│
│________________________________________________│
│
(Íàèìåíîâàíèå îçäîðîâèòåëüíîãî
ó÷ðåæäåíèÿ) │
│________________________________________________│
│
│
│ ÏÓÒÅÂÊÀ N _______ ÑÅÐÈß _______ │
│
│
│ Ñðîê ïóòåâêè │
│
│
│ñ
______________ ïî ____________________ ____ ã.│
│Ôàìèëèÿ
________________________________________│
│Èìÿ
____________________________________________│
│Îò÷åñòâî
_______________________________________│
│Ñîöèàëüíûé
ïîêàçàòåëü __________________________│
│Ñòîèìîñòü
ïóòåâêè ______________________________│
│________________________________________________│
│Ê
îïëàòå _______________________________________│
│________________________________________________│
│Íàèìåíîâàíèå
îðãàíèçàöèè, âûäàâøåé ïóòåâêó _____│
│________________________________________________│
│
│
│Ì.Ï. │
│ Ðóêîâîäèòåëü ___________ __________________│
│
(ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà │
│
ïîäïèñè) │
└────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
│
Óòâåðæäåíà│
│ Ïðèêàçîì
Ìèíèñòåðñòâà│
│
ôèíàíñîâ│
│ Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè│
│ îò 10.12.1999 N
90í│
│ │
│ Ôîðìà N 2 Êîä ïî ÎÊÓÄ
0791616│
│
│
│
│
│ ÒÀËÎÍ ÍÀ ÆÈËÜÅ Ê ÏÓÒÅÂÊÅ │
│ N __________ Ñåðèÿ ______ │
│
│
│ñ
______________ ïî ____________________ ____ ã.│
│Ôàìèëèÿ
________________________________________│
│Èìÿ
____________________________________________│
│Îò÷åñòâî
_______________________________________│
│Êîðïóñ
_________________________________________│
│Êîìíàòà
________________________________________│
│Òàëîí
âûäàë ____________________________________│
│
(ïîäïèñü àäìèíèñòðàòîðà, │
│ ðàñøèôðîâàòü) │
│
│
│ ÒÀËÎÍ ÍÀ ÏÈÒÀÍÈÅ Ê ÏÓÒÅÂÊÅ │
│ N __________ ñåðèÿ ______ │
│
│
│ñ
______________ ïî ____________________ ____ ã.│
│Ôàìèëèÿ
________________________________________│
│Èìÿ
____________________________________________│
│Îò÷åñòâî
_______________________________________│
│Ñòîë
N _________________________________________│
│Òàëîí
âûäàë ____________________________________│
│
(ïîäïèñü àäìèíèñòðàòîðà, │
│ ðàñøèôðîâàòü) │
│
│
└────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
│
Óòâåðæäåíà│
│ Ïðèêàçîì
Ìèíèñòåðñòâà│
│
ôèíàíñîâ│
│ Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè│
│ îò 10.12.1999 N 90í│
│
│
│ Ôîðìà N 2 Êîä ïî ÎÊÓÄ
0791616│
│
│
│________________________________________________│
│ (Íàèìåíîâàíèå îçäîðîâèòåëüíîãî
ó÷ðåæäåíèÿ) │
│________________________________________________│
│
│
│ ÎÁÐÀÒÍÛÉ ÒÀËÎÍ Ê ÏÓÒÅÂÊÅ │
│ N _______ ñåðèÿ _________ │
│
│
│ Ñðîê ïðåáûâàíèÿ │
│
│
│ñ
______________ ïî ____________________ ____ ã.│
│Ôàìèëèÿ
________________________________________│
│Èìÿ
____________________________________________│
│Îò÷åñòâî
_______________________________________│
│Ñîöèàëüíûé
ïîêàçàòåëü __________________________│
│Ñòîèìîñòü
ïóòåâêè ______________________________│
│________________________________________________│
│Îïëàòà
â ñóììå _________________________________│
│________________________________________________│
│
│
│ Ì.Ï. │
│
│
│ Ðóêîâîäèòåëü ___________ __________________│
│
(ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà │
│
ïîäïèñè) │
└────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Óòâåðæäåíà│
│
Ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà│
│
ôèíàíñîâ│
│
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè│
│
îò 10.12.1999 N 90í│
│
│
│ Ôîðìà N 3
Êîä ïî ÎÊÓÄ 0791617│
│
│
│__________________________________________________________________│
│ (Íàèìåíîâàíèå îçäîðîâèòåëüíîãî
ó÷ðåæäåíèÿ) │
│__________________________________________________________________│
│
│
│ ÊÓÐÑÎÂÊÀ N ______ ÑÅÐÈß
___________ │
│
│
│ Ñðîê êóðñîâêè: ñ
"__" __________ ïî "__" ____________ ____ ã. │
│
│
│Ô.È.Î.
___________________________________________________________│
│ (Ôàìèëèÿ,
èìÿ, îò÷åñòâî îòäûõàþùåãî èëè ðóêîâîäèòåëÿ
│
│ ãðóïïû) │
│__________________________________________________________________│
│__________________________________________________________________│
│×ëåíû
ñåìüè ______________________________________________________│
│ (ëèáî êîëè÷åñòâî ÷åëîâåê
â ãðóïïå) │
│Ñîöèàëüíûé
ïîêàçàòåëü ____________________________________________│
│ (ëüãîòíàÿ êàòåãîðèÿ, N
äîêóìåíòà) │
│Äà÷à
N │
│________ _______________ êîìíàòà
_______________________________│
│Êîðïóñ
N
│
│
│
│Ñòîèìîñòü
êóðñîâêè _______________________________________________│
│ (ñóììà
ïðîïèñüþ) │
│Ê
îïëàòå _________________________________________________________│
│ (ñóììà
ïðîïèñüþ) │
│Îðãàíèçàöèÿ,
âûäàâøàÿ êóðñîâêó ___________________________________│
│
│
│ Ì.Ï. "__"
____________ ____ ã. │
│
│
│ Ðóêîâîäèòåëü _____________ ___________________________ │
│ (ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Óòâåðæäåíà│
│
Ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà│
│ ôèíàíñîâ│
│
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè│
│
îò 10.12.1999 N 90í│
│
│
│ Ôîðìà N 3
Êîä ïî ÎÊÓÄ 0791617│
│
│
│__________________________________________________________________│
│ (Íàèìåíîâàíèå îçäîðîâèòåëüíîãî
ó÷ðåæäåíèÿ) │
│__________________________________________________________________│
│
│
│ ÎÁÐÀÒÍÛÉ ÒÀËÎÍ Ê ÊÓÐÑÎÂÊÅ N ______ ÑÅÐÈß
___________ │
│ │
│ Ñðîê ïðåáûâàíèÿ: ñ
"__" __________ ïî "__" ____________ ____ ã. │
│
│
│Ô.È.Î.
___________________________________________________________│
│ (Ôàìèëèÿ,
èìÿ, îò÷åñòâî îòäûõàþùåãî èëè ðóêîâîäèòåëÿ
│
│ ãðóïïû) │
│__________________________________________________________________│
│__________________________________________________________________│
│×ëåíû
ñåìüè ______________________________________________________│
│ (ëèáî êîëè÷åñòâî
÷åëîâåê â ãðóïïå) │
│Ñîöèàëüíûé
ïîêàçàòåëü ____________________________________________│
│ (ëüãîòíàÿ êàòåãîðèÿ, N äîêóìåíòà) │
│Äà÷à
N
│
│________ _______________ êîìíàòà
_______________________________│
│Êîðïóñ
N
│
│ │
│Ñòîèìîñòü
êóðñîâêè _______________________________________________│
│ (ñóììà
ïðîïèñüþ) │
│Îïëàòà
â ñóììå ___________________________________________________│
│ (ñóììà
ïðîïèñüþ) │
│
│
│ Ì.Ï. "__" ____________
____ ã. │
│ │
│ Ðóêîâîäèòåëü _____________ _________________________ │
│ (ïîäïèñü) (ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè) │
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘